胎心监护无反应低变异型的临床意义

章建娟，杜 洁，徐英芳

(江苏省常熟市中医院妇产科，江苏 常熟 215500)

无应激试验(non－stress test，NST)是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察与记录，从而了解胎儿的储备能力［1］。一般认为20min内少于三次胎动伴胎心率加速＜15bpm，持续时间＜15s或胎动时无胎心率加速，称为无反应型。胎心音变异性是胎心率的正常不规则变化和波动性，在记录纸上显示呈不规则的心跳而并非一条平滑线条，变异性显示为胎儿神经系统成熟且被认为是胎儿储备能力的反映［2］。正常健康的胎心音应具备平均或适度的变异性，低变异性可能是压力的一个指标，若伴随持续的晚期性心音减速或严重、重复且长时间的不定型心音减速，则预示着胎儿处于危险状态［3］。临床上对胎心无反应型定义较广，使诊断不够准确，故建议将无反应型分为无反应低变异型及无反应正常变异型具有较高的临床价值，本文研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机选取2009年5月至2012年5月在我院进行分娩且分娩前具有NST监护记录的正常单胎产妇1478例，按照所研究的胎心率分为四组，甲组(直接反应正常变异型)1235例(83.56%)，乙组(无反应正常变异型→直接反应正常变异型)156例(10.56%)，丙组(无反应正常变异型)36例(2.44%)，丁组(反复无反应低变异型)51例(3.45%)。分型按照以下标准分类［4］：①直接反应正常变异型：在监护20－40min内，发生的加速次数≥2次以上，FHR的周期性波动范围为10－25bpm，次数为1min≥6次者［胎心率(fetal heart rate，FHR)加速，是指FHR上升≥15次/min，持续时间≥15s为一次加速］;②无反应低变异型：在20－40min内的监护，具有≥2次以上的小加速，FHR的周期性波动范围为＜10bpm，次数为1min＜6次者(FHR上升≤14次/min，而≥10次/min，持续时间≤14s，而≥10 s则定义为小加速);③无反应正常变异型→反应正常变异型：无反应正常变异型又经过20－40min以上再次试验，加速和持续时间、变异频率和次数达到了反应正常变异型的条件;④反复无反应低变异型：通过反复试验，加速条件和变异频率保持无反应低变异型不变者。其中甲组产妇平均年龄(25.93±3.12)岁，乙组平均年龄(25.73±3.36)岁;丙组平均年龄(26.23±3.22)岁，丁组平均年龄(25.88±3.32)岁。各组孕周平均为(38－42)周。可见四组在年龄、孕周方面相比，经统计学处理均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法：密切观察NST无反应低变异型的发展变化，凡发现为无反应低变异型者，医生需向孕妇说明监护结果的重要意义，尽量争取孕妇配合检查，当天或隔天继续进行试验，当发现有胎儿缺氧的条件者，如羊水偏少、胎儿大小小于实际孕周数、自觉胎动减弱等均收入院，随时进行监护并详细记录。

1.3 观察指标：分析比较甲组与乙组产妇、丙组与丁组产妇剖宫产率及新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理：全部数据均在SPSS17.0软件上统计，其中计量资料用(±s)表示，应用t检验，计数资料应用2检验，检验标准以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

各组剖宫产率及新生儿Apgar评分的比较，甲组产妇剖宫产率为49.72%，Apgar评分中8－10分者占91.98%，5－7分者占4.86%，0－4分者占3.16%;乙组产妇剖宫产率为52.56%，Apgar评分中8－10分者占91.03%，5－7分者占5.13%，0－4分者占3.85%，可见甲乙两组剖宫产率及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义(P＞0.05);丙组剖宫产率为77.78%，丁组剖宫产率为98.04%，可见丁组剖宫产率明显高于丙组(P＜0.05)，丙组Apgar评分中8－10分者占80.56%，5－7分者占13.89%，0－4分者占5.55%;丁组Apgar评分中8－10分者占78.43%，5－7分者占13.73%，0－4分者占7.84%。可见丙组和丁组的新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 各组剖宫产率及新生儿Apgar评分的比较 n(%)

3 讨论

FHR加速是指受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，FHR基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15s，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干部位或脐静脉受到暂时性压迫，激发肾上腺分泌儿茶酚胺，导致交感神经兴奋。FHR加速在孕期监护评分与NST分型中都占有重要意义。

胎心基线变异是由交感神经和副交感神经相互作用的共同表现。交感神经兴奋可使心率加速，副交感神经兴奋可使心率减慢，通过两者不断协调，产生了不同的瞬时胎心率，由此反应在监护图上即表示为胎心率基线变异。植物神经中枢表现出来的胎心率基线是水平的，但植物神经本身并不会影响基线变异，因此FHR变异和加速是由植物神经中枢以外的高级上位中枢神经所影响的。缺氧加重时，上位神经中枢兴奋，使变异增大，随之则发生中枢机能抑制，使变异减低甚至消失。反而言之，基线变异消失，则表明中枢神经系统因缺氧状态而受到抑制。若扣除生理性因素如睡眠周期、人为因素和镇静药物导致之外，基线变异异常通常要考虑到胎儿窒息、脐带受压导致血流阻力增大等情况。

临床上存在的胎心监测无反应型有轻有重，有报道称，其中无反应正常变异型往往不像无反应低变异型那么严重，该型的确定充分发挥了加速这一因素在孕期监护中的重要性。本组资料显示，156例无反应正常变异型→反应正常变异型产妇，是从201例无反应正常型转化而来的。这些反应型与直接反应型相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。本文研究发现甲乙两组剖宫产率及新生儿Apgar评分差异均无统计学意义(P＞0.05);丁组剖宫产率明显高于丙组(P＜0.05)，新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)。可知该部分无反应型属于较轻症状，而下述类型病情较严重。

无反应低变异型在临床上属于危险病症。无反应型再分型可加强对孕产妇的干预，这样胎心监护就显得尤为重要。有关资料表明，基线变异异常若不及时找出致病原因并及时纠正缺氧情况，将进一步导致出现重度VD波、PD波和LD波，孕产妇的羊水污染率将明显升高，胎儿窒息迅速加重，Apgar评分＜7分者比率飞速增加，导致严重的酸中毒及脑神经中枢系统的损害。由此可见，胎心监测基线变异可指导预测胎儿宫内存活状态，其变异异常往往推断出新生儿预后不良。在临床实践中，孕产妇若处在第一产程，羊水为Ⅱ－Ⅲ度，胎心监测发现基线异常，应努力避免窒息的加重，果断实施手术;若处在第二产程［5］，应全力改善胎儿缺氧状态，孕妇低流量吸氧，辅助静脉补液扩容，尽量增加胎盘灌注量，同时应视情况缩短产程，可进行适当的加强产力处理，产钳助产等方式以求迅速结束分娩。此外，有报道发现，胎儿头皮血PH值可反映出胎儿宫内缺氧的程度，当PH＜7.2时，具有较高的临床诊断价值。若考虑脐带因素时，辅助B超检查观察胎儿颈部血流量变化，并参照胎儿脐血流图的S/D值阻力指数变化，均有利于临床分析，从而提高围产儿的存活率，提高胎儿监护水平，从而提高妇产科的临床质量［6］。

［1］ 史亚萍.围生期胎心监护的临床效果及护理对策［J］.中国实用护理杂志，2011，27(15)：28－29.

［2］ 马俊瑛，叶华珍，肖玲.123例新生儿窒息与羊水污染及胎心监护等相关性探讨［J］.中国妇幼保健，2006，21(1)：64－65.

［3］ 方群英.胎心监护在孕晚期的临床应用及意义［J］.中国实用护理杂志，2011，27(12)：51－52.

［4］ 孙翠玲.胎心监护对328例胎儿窘迫的临床评价［J］.中国妇幼保健，2008，23(14)：2034－2035.

［5］ 刘淑芸，刘洴.第二产程胎心监护异常的处理及临床意义［J］.中华妇产科杂志，2002，37(8)：462－464.

［6］ 孟紫娟.妊娠末期胎心监护临床应用［J］.中华全科医学，2010，13(18)：2036－2037.