万汶对贫血患者凝血功能的影响

廉明宇,韩忠宇,高骞皓,辛险峰

(佳木斯大学附属第一医院麻醉科,黑龙江 佳木斯 154003)

万汶(6%羟乙基淀粉注射液130/0.4)是一种新型的血浆代替品,临床上用于预防和治疗各种低血容量休克,可在术中应用,预防手术失血导致的休克,可预防毛细血管漏,并可以改善血液动力学、血液流变学,改善患者的微循环[1]。目前对该药在贫血患者的应用尚未见相关文献报道,本研究在排除麻醉以及手术对凝血功能影响的条件下,对天然的贫血患者(慢性胃病行胃大切手术患者),术中应用万汶后的凝血功能变化进行了研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2009～2011年间入住我院普通外科,拟行胃大切手术治疗胃溃疡的患者 60例 ,其中男 34例 ,女26例,十二指肠溃疡44例,胃溃疡16例,术前经麻醉师评估 ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级,并且预测术中出血少于800mL。患者均具有轻度贫血 ,其血红蛋白量在 90～ 120g/L。年龄 20～ 64岁 ,体重 50～74kg。

1.2 方法

局麻下进行颈内静脉穿刺,置入中心静脉导管,连接测压装置进行检测,测定中心静脉压 (CV P)作为基础值,局麻下进行桡动脉穿刺,连接测压装置后,监测有创血压,平稳后开始进行全麻诱导。静注咪达唑仑0.1mg/kg,异丙酚1～

2mg/kg,芬太尼 2～4 μg/kg,维库溴铵 0.1mg/kg。以丙泊酚 (2～ 4mg/kg˙h)静脉泵入,异氟醚(1%～ 2%)吸入维持麻醉。在手术中按需求追加维库溴铵和芬太尼,以维持合适的麻醉深度。在手术前(T0),术中输入万汶至500mL(T1),以及术中输入万汶至1000mL(T2)三个时间点分别经肘部贵要静脉采血 2mL入真空无菌采血管(管内 EDTA-甲 3抗凝剂)用以进行血液常规检测,以及另外采血2mL入真空无菌采血管内(枸橼酸钠抗凝管)进行血液凝固检测。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 血液动力学指标的变化

T0为手术前,术中输入万汶至500mL时为 T1,术中输入万汶至1000mL时为 T2。三个时间点的血液动力学虽有变化,但根据统计学分析之后,没有统计学差异 (P＞ 0.05),见表1。

表1 血流动力学指标 (±s)

表1 血流动力学指标 (±s)

三个时间的数据的变化无统计学意义 (P＞ 0.05)。

指标 T0 T1 T2 HR 74.32± 8.16 80.20± 5.57 76.42± 7.15 CV P(cm) 8± 2 10± 3 9± 2 M AP(mmHg) 78± 10 90± 12 79± 11

2.2 凝血指标测定

输入万汶之后,Plt无明显变化。但 PAG的值逐渐降低,到 T2时 PAGM明显低于输注前 (P ＜0.05)。T1时,各项凝血的指标均没有太大的变化,但到 T2时,T T、PT与 APT T的值与输注前相比有所延长,但无显著性差异 (P＞ 0.05),见表 2。

表2 凝血功能的测定 (±s)

表2 凝血功能的测定 (±s)

三个时间的的数据的变化无统计学意义 (P＞ 0.05)。

指标 T0 T1 T2 PLT(× 109/L) 172.75± 34.73 163.21± 28.32 156.37± 31.25 PAG1(%) 34.72± 11.23 32.15± 15.33 28.93± 12.32 PAG3(%) 45.27± 22.32 42.63± 21.18 40.97± 18.03 PAGM(%) 57.18± 12.26 51.32± 15.39 43.70± 11.50 PT(s) 12.89± 3.39 13.53± 2.63 14.14± 2.94 TT(s) 16.55± 4.37 18.58± 5.18 20.84± 4.37 APTT(s) 28.05± 6.71 31.32± 7.45 34.21± 5.41 Fib(g/L) 3.89± 1.25 3.20± 2.52 3.01± 1.23

2.3 Hb及 Hct测定

在三个时间点分别测定的 Hb及 Hct的值显示,在 T1时,值虽有下降,但并无显著性差异,但在 T2时测定的 Hb及Hct的值与最初的 T0相比,有着较明显的下降 (P ＜0.05),但总体值仍在正常范围内 ,见表3。

表3 Hb及 Hct测定 (±s)

表3 Hb及 Hct测定 (±s)

三个时间的的数据的变化无统计学意义 (P＞ 0.05)。

指标 T0 T1 T2 Hb(g/L) 113.34± 21.35 109.45± 18.74 103.58± 13.12 HCT(%) 40.87± 3.13 35.45± 4.12 32.24± 3.68

3 讨论

手术中有时由于患者大量血容量的丢失,需要补充血浆替代品来使血流动力学得到改善,预防组织缺血和灌注不足,但是血浆替代品对患者凝血功能的影响是临床上一直在考虑的[2]。目前有研究表明,当血液被轻度稀释时,万汶对患者凝血功能影响无统计学意义,血液中度稀释时,凝血起始段纤溶系统激活较快,凝血时间缩短,但是对血小板各项指标无明显影响。本实验中,通过抽取患者输血前后不同时段的静脉血观察血液流变学的变化,研究血液的成分,血浆的血液动力学以及血管结构的改变。保证组织有充足的血供是保证细胞存活,维持组织器官的正常生理功能的重要条件。血液流变学的改变是组织器官血供的反应因素,其各项参数可作为反应体内微循环状况的重要标志。本实验结果显示,最终三个时间点的血样的血液流变学数据虽有不同,但是无统计学差异,故万汶的使用不影响患者的血液流变学相关参数。本实验中,在对患者用万汶进行血容量扩充前后三个时段进行血气分析发现,血气各项参数与扩容前相比较,无统计学差别,说明万汶对内环境的影响甚小。万汶对抗凝血酶III的影响是其造成凝血功能降低的主要因素,但抗凝血酶III的降低不只是血浆被稀释造成的,研究认为其原因可能是中度的血液稀释后,激活凝血酶,使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,从而打破了凝血与抗凝血平衡,但同时万汶也影响纤维蛋白原,使纤维蛋白原更容易被溶解[3]。本实验使用的万汶,在对患者进行血容量的扩充后,血小板与纤维蛋白原均下降,但程度不大。Miklke等人研究发现,这种变化不会增加术中出血的倾向,而且还可以减少稀释后血小板和纤维蛋白的减少[4]。血液稀释后,内源性和外源性凝血功能的 PT值无统计学意义 (P＞ 0.05),说明使用万汶对胃大切患者进行血容量的扩充有效。

[1]周紫琼,王佳慧,李智泉.万汶在重度子痫前期围术期扩容治疗中的应用 [J].黑龙江医药科学,2010,33(2):10-12

[2]马天娇,余志阳,张双立.预注羟乙基淀粉对经内镜逆行胰胆管造影术患者循环系统的影响[J].黑龙江医药科学 2009,32(03):30-31

[3]Bak Z,Abildgard L,LisanderB,et al.Transesopg-ageal echocardiographicmonitoring during preoperativ e acute nomov olemic hemodilution[J].Anesthesiology,2000,92(5):1250-1256

[4]Miklke SA,Jungheinrich C,Sauermann W,et al.The Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4(6%)on Blood Loss and Use of Blood Products in Major Surgery:A Pooled Analysis of Randomized Clinical Trials[J].Anesth Analg,2008,107:382-390