经尿道双极等离子前列腺电切术与经尿道前列腺电切术的麻醉安全性探讨

万玉文 刘柏京

(湖南郴州市第一人民医院集团中心医院麻醉科，郴州市 423000)

经尿道前列腺电切术(TURP)是目前公认的治疗良性前列腺增生症的金标准，但是由于术中出血多，技术难度大，影响了其推广。自上世纪九十年代兴起的经尿道等离子双极前列腺电切术(PKRP)，具有出血少、易掌握、安全性高等优点。我院自2007年1月至2011年10月采用PKRP和TURP术治疗良性前列腺增生症(BPH)患者各150例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本临床观察符合人体试验委员会(郴州市第一人民医院)所制订的伦理学标准，并与受试对象或其亲属签署知情同意书。PKRP组与TURP组患者各150例。PKRP组年龄60．3～88．5岁，平均72．6岁，前列腺体积28～76 mL，平均 45．4 mL;TURP组年龄59．6～84．5岁，平均71．2 岁。前列腺体积 31 ～72 mL，平均42．8 mL。ASA分级Ⅰ:Ⅰ ～Ⅱ级220例，Ⅲ级80例。心功能Ⅰ～Ⅲ级，心电图正常126例，提示ST-T改变104例，左束支传导阻滞30例，右束支传导阻滞40例，合并房早或室早等心律失常76例;肺功能检查示肺通气功能正常136例，轻度阻塞性通气障碍124例，中、重度阻塞性通气障碍40例，有脑梗死后遗症5例，合并高血压病137例，糖尿病35例。高血压均控制血压在140/90 mmHg以下，冠心病患者经系统治疗无严重心律失常，糖尿病患者控制空腹血糖在10 mmol/L以下。

1．2 麻醉方法 手术前30 min肌注阿托品0．5 mg和苯巴比妥钠0．1 g。入室后持续监测心率、血压、心电图、脉搏血氧饱和度。常规吸氧，开放上肢静脉输液通路。麻醉前静脉输注乳酸钠林格液8 m l/kg。选择腰－硬联合麻醉(CSEA)单点穿刺法。采用左或右侧卧位下L2～3或L3～4间隙为穿刺点，观察到腰穿针内脑脊液流出后，注入0．5%罗派卡因［1］等比重液 2．0 ～2．5 mL，退出腰穿针。向头端留置硬膜外导管3 cm，平卧后调节麻醉平面在T10。如果术中平面不够，则从硬膜外导管注入3%盐酸氯普鲁卡因卡因5．0～8．0 mL。术中若血压下降大于基础值的20%用麻黄碱纠正并适当加快输液速度，心率少于50次/min用阿托品对抗，手术时间超过1．5 h预防性静脉给予速尿10 mg。术毕重新测定麻醉平面，常规抽血查血糖和电解质。

1．3 手术方法 TURP冲洗液为5%GS，采用 F24 Worlf电切镜及电切环。PKRP采用英国Gyrus等离子双极电切镜、电切环及录像监视系统，电切功率140～160W，电凝功率50～70 W灌注液为生理盐水。两组均采用低压灌洗，灌注液距患者平面约60 cm，均用37℃冲洗液［2］。麻醉平面固定后，患者取截石位，常规消毒铺巾，置入电切镜检查后开始手术。增生腺体切除完毕，取出组织送病检，留置三腔气囊导尿管压迫止血并连接生理盐水冲洗膀胱。

1．4 统计学方法 采用 SPSS 10．0统计软件进行统计处理，所有计量数据以均数±标准差表示，采用t检验或方差检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者麻醉效果满意。两组患者的年龄、前列腺体积、国际前列腺症状评分(IPSS)评估患者排尿困难严重程度、手术时间、切除组织、术中输液量等，差异均无统计学意义(P＞0．05)。两组患者麻醉时间、术中灌注生理盐水量差异均无统计学意义。术中发生寒战18例，予以保温、静注曲马多等处理后好转。术后抽血结果回报患者血钠、血钾和血糖水平见表1。K+的变化组间与组内均无统计学意义(P＞0．05)。TURP组手术中，随手术时间的延长血糖明显升高，在手术后1 h最为明显(P ＜0．01);血 Na+则降低(P ＜0．01)。而 PKRP 组血Na+无明显变化(P＞0．05)。详见表1。

表1 两组患者电解质指标及血糖比较 (mmol/L)

3 讨论

选择腰－硬联合麻醉作为TURP与 PKRP的麻醉方式，可以阻断前列腺的感觉神经，消除切除前列腺时的疼痛，同时使阻滞平面达到 T11～L1，以减轻膀胱充盈所引起的疼痛或腹部不适，而且患者可耐受长时间手术，利于术中与患者交流，及早发现患者神志的变化。BPH患者多为老年男性，其重要脏器功能发生一定的退行性变化，部分患者可合并心血管系统、呼吸系统、内分泌系统等疾病。术中使用大量灌注液，可导致低体温引发寒战，耗氧量增加，二氧化碳产生增多，加重心肺负担。另外与椎管内麻醉可能影响体温调节功能。术中灌注液吸收使血容量增加。

出血是TURP术中和术后最常见的并发症，其比例约为2．6% ～37．0%。本研究中TURP组资料术中输血1例，术后输血6例，这6例均为大体积前列腺患者，其余病人术后的血红蛋白与术前相比变化不大。PKRP组术中无输血病例。这可能与PKRP电极的特点有关。PKRP电极切割速度快且有汽化和凝固止血等作用，可减少术中止血的时间，可以降低出血量，同时手术视野清晰。

经尿道前列腺电切术中，麻醉医生和手术医生最不愿看到的是前列腺电切综合征(TURPS)。TURPS基本的病理生理变化是:低渗灌注液经前列腺创面静脉窦吸收导致的低钠血症，可加重心血管负荷，形成脑水肿、肺水肿等，从而使患者病情危重。而PKRP系统使用生理盐水做灌注液，并且切割的同时具有止血功能，可使TURPS的发生率明显降低。本实验中PKRP组无1例患者发生此并发症，血钠水平较术前无明显变化，与多位作者的观察一致［3～5］。理论上，生理盐水进入血液循环，术后血浆渗透压、血钠水平应该与术前水平没有明显差异。但有研究认为，等渗盐水作为灌洗液仍会发生电解质水平的变化，有引起低钠血症的危险，国内临床上也有出现水中毒的病例。目前认为，这与生理盐水作为灌洗液进入机体引起的代偿反应有关。生理盐水进入血管后，有效循环血量增加，为了维持正常的血容量，机体产生了一系列代偿反应，包括:抑制抗利尿激素的分泌，抑制肾远曲小管和集合管对水的重吸收;血容量增加，对致密斑感受器的刺激减少，肾素－血管紧张素－醛固酮系统作用减弱，促进机体对钠的排出;刺激心房分泌心钠素，使钠的排出增加。因此目前还没有一种灌洗液能完全避免水中毒的发生。

无论是TURP还是PKRP，术中监测中心静脉压、血气、电解质是很重要的，同时密切观察患者口唇、眼结膜、呼吸、意识及血流动力学变化，其中意识水平是最佳监测指标［6～8］。中枢神经系统功能紊乱的原因不是低钠血症，而是急性低渗状态。有些病例，中度低钠血症即可能表现为严重的神经系统症状;而有些病例，严重的低钠血症也没有任何症状［4］。正因为如此，临床上术中测量血气、电解质虽然正常，却出现了水中毒的一些症状和体征。因此，麻醉医生在术中不能麻痹大意，应仔细观察并与患者保持交流，即能及早发现问题，又能缓解患者紧张，体现人性化服务。

由于术中大量冷冲洗液易致体温降低，本研究中采用恒温水箱将冲洗液加温至37℃，避免了低温刺激，减少了经尿道电切患者心率失常、凝血机能下降、肠活动减少等并发症的发生，且增加了患者术中的舒适程度，既大大减低了手术的危险性，又符合人性化护理的要求。老年患者易发生体位性低血压，变换体位动作应轻缓，且应严密监测血压、心率的变化。当膀胱内压力过高、插入和拔出电切镜时均可能导致迷走神经刺激，引起反射性心动过缓，此时应立即嘱外科医生暂停手术，迅速排空膀胱内冲洗液，同时静脉注射阿托品0．3 ～0．5 mg，使心率恢复正常。

周俊红等［9］Meta分析显示TURP和 PKRP两种腔道手术均是治疗前列腺增生的有效方法，但PKRP的手术时间、术中出血量、置尿管时间和住院时间均短于TURP，且可降低TURPS和继发性出血的发生率。说明PKRP相比TURP是安全、有效的，这一点与我们的临床观察相一致。

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