hs-CRP在老年人社区获得性肺炎中的临床价值

姚纲 张健鹏

hs-CRP在老年人社区获得性肺炎中的临床价值

姚纲 张健鹏

目的探讨超敏C-反应蛋白(hs-CRP)在老年人社区获得性肺炎(CAP)中的临床价值。方法观察82例老年人CAP患者治疗前和治疗后血清hs-CRP浓度、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(N)、红细胞沉降率(ESR)、体温及痰培养变化情况，进行统计学分析。结果82例CAP患者入院时hs-CRP水平显著高于正常水平，给予抗感染治疗7 d后hs-CRP水平明显降低，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。入院时hs-CRP阳性率为95.12%，明显高于WBC、N、ESR、体温和痰培养阳性率，差异有统计学意义(P<0.01)。结论hs-CRP可作为老年人CAP诊断和疗效评估的敏感指标。

超敏C-反应蛋白；老年人；社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(CAP)是威胁人类健康的最常见感染性疾病。据估计，我国每年CAP发病约650万～1500万人，20万以上患者死亡[1]。血清C-反应蛋白(CRP)作为一项敏感的炎症指标，已被广泛地应用于肺炎等感染性疾病的诊断。采用超敏感方法测定的CRP称为超敏CRP(hs-CRP)。本文通过对比观察以探讨hs-CRP在老年人CAP中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选标准：年龄≥60岁，符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中CAP诊断标准[2]。排除标准：①可引起CRP增高的非感染性疾病，如恶性肿瘤、急性冠脉综合征、结缔组织病及慢性肝脏疾病等；②合并其他系统感染；③2周内有外伤或手术史。根据以上标准选取2011年1月至2012年6月在北京武警总医院呼吸内科住院的老年人CAP患者82例，男女各41例，年龄60～90岁，平均年龄(76.6±8.3)岁。单叶病灶(胸部CT显示炎性病灶仅限于单个肺叶)40例，多叶病灶(胸部CT显示炎性病灶位于2个或2个以上肺叶)42例。并发胸腔积液22例，呼吸衰竭9例，菌血症3例。痰培养阳性35例，血清肺炎支原体抗体阳性6例。

1.2方法 所有病例均在入院次日晨抽取空腹静脉血进行hs-CRP、WBC、N及ESR等的检测，同时给予抗感染、对症治疗，1周后复查上述各项指标。hs-CRP采用免疫散射比浊法测定，试剂盒由深圳国赛生物技术有限公司提供，测定仪器为Beckman-coulter公司的IMMAGE-800特种蛋白分析仪。所有病例自入院次日开始连续3 d留取痰液进行细菌培养及药敏试验。

1.3判别标准 ①血hs-CRP：≤8.0 mg/L为阴性，>8.0 mg/L为阳性。②血WBC：(4.0～10.0)×109/L为阴性，>10.0×109/L或<4.0×109/L为阳性。③血中性粒细胞百分比：≤70%为阴性，> 70%为阳性。④体温：≥37.5℃为阳性，<37.5℃为阴性。⑤痰培养：痰中培养出病原菌为阳性，无病原菌为阴性。⑥ESR：男性≤15 mm/h、女性≤20 mm/h为阴性，男性> 15 mm/h、女性> 20 mm/h为阳性。

2 结果

2.1治疗1周后转归情况 82例患者中77例病情好转，hs-CRP水平显著下降，其中36例降至正常水平；5例病情加重，hs-CRP水平较治疗前增高，其中1例死亡。

2.2表1为82例患者入院时各项指标的检测结果。由表1可见，入院时82例患者中78例hs-CRP>8.0 mg/L，阳性率达95.12%。hs-CRP的阳性率显著高于其他指标(WBC、N、ESR、体温和痰培养)(P<0.01)。

表1 82例患者治疗前hs-CRP阳性率与其他指标阳性率比较

注：*各指标阳性率分别与hs-CRP阳性率比较

2.3表2为治疗前各组间hs-CRP比较结果。由表2可见，多叶病灶组hs-CRP水平显著高于单叶病灶组(P<0.01)；胸腔积液组hs-CRP水平显著高于无胸腔积液组 (P<0.01)；呼吸衰竭组hs-CRP水平显著高于无呼吸衰竭组(P<0.01)。

表2 治疗前各组间hs-CRP比较

注：a与多叶病灶组比较；b与胸腔积液组比较；c与呼吸衰竭组比较

2.4表3为抗感染治疗1周后患者各项指标与治疗前比较结果。由表3可见，经抗感染治疗1周后，hs-CRP、WBC、N均较治疗前显著降低(P<0.01)，但hs-CRP变化幅度显著大于WBC及N；ESR治疗后与治疗前比较，无显著变化(P>0.01)。

表3 82例患者治疗前后各项指标的变化

注：*治疗后各项指标分别与治疗前比较

3 讨论

近年来随着人口不断老龄化，老年人在CAP患者中所占比例越来越高。咳嗽、发热、肺实变、WBC增高、痰细菌培养阳性及肺部浸润性阴影等是CAP患者的典型临床表现和诊断依据。但由于老年人免疫功能低下，机体反应能力差，患CAP后临床表现多不典型，常缺乏咳嗽、咳痰、发热等肺炎的特征性表现，常用的检验指标(如WBC、N、ESR等)常变化不明显且缺乏特异性，使得老年人CAP的早期诊断较为困难，而且常由此导致延误治疗。如何提高老年人CAP的早期诊断率成为近年来研究的重点。

CRP是当机体受到炎症刺激时由肝脏合成的一种急性时相蛋白，能与补体成分一起直接参与微生物的清除。肺炎可引发剧烈的局部及全身炎症反应。在受到炎症刺激4～6 h后CRP即开始增高，平均每8 h增高1倍，36～50 h达到高峰。细菌、真菌、及少数病毒(如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等)感染均可引起CRP的显著增高[3]。如果刺激因素持续存在，CRP可以在相当长的时间内一直增高。当刺激因素消除后CRP水平迅速下降，半衰期为19 h[4]，一周内可恢复正常。hs-CRP和CRP是同一种物质，但hs-CRP比普通CRP在检测上更敏感且更精确。普通CRP采用常规方法测定，检测能力在3～5 mg以上，灵敏度较低，不能很好地测定低水平(0.15～10 mg/L)的CRP变化。hs-CRP采用乳胶增强免疫散射比浊法和免疫发光法等技术测定，检测能力提高到0.005～0.10 mg/L，使得在低浓度范围内测定CRP更加准确。健康成人CRP参考范围为<10 mg/L[5]。Hs-CRP的检测未实现标准化，不同的检测方法具有不同的灵敏度及参考范围。Roberts等用乳胶增强免疫比浊法等4种不同方法测定健康成人的hs-CRP参考范围为<7.3～8.6 mg/L。

本组资料显示，入院时hs-CRP用于诊断CAP的敏感性为95.12%，显著高于体温(46.34%)、WBC(40.20%)及痰培养(35.37%)等其他传统指标，提示hs-CRP是老年人CAP早期诊断的敏感指标。Almirall等研究显示，用11 mg/L的CRP浓度作为分割点诊断CAP的敏感性为94%，特异性为95%，其敏感性与本文结果一致。本组患者治疗前WBC、N及ESR虽然也有异常，但变化幅度小；而hs-CRP水平则显著增高，其中位数(36.90 mg/L)和最高值(448 mg/L)分别达参考范围上限值的4.6倍和56倍，与其他指标相比，hs-CRP变化幅度最大。WBC的基础值个体差异较大，易受运动、药物等因素影响，且受炎症刺激时增高幅度相对较小。ESR易受血红蛋白、血脂、异常免疫球蛋白等影响，且在炎症刺激后2～3 d才开始增高。痰培养阳性检出率低，且易污染，确认病原菌至少需要24 h。而CRP水平主要受炎症影响，不受抗炎药物及免疫抑制剂等药物的影响，在细菌感染后4～6 h即可增高，远早于体温、WBC、ESR 的改变，且变化幅度大，可增高至1000倍甚至更高。因此，对于临床表现不典型，WBC、N无异常的老年患者，及时检测hs-CRP有助于CAP的早期诊断。

CRP是评估CAP病情严重程度及预后的一项独立指标。本组资料显示，多叶病灶组hs-CRP水平(中位数80.05 mg/L)显著高于单叶病灶组(中位数18.55 mg/L)；胸腔积液组hs-CRP水平(中位数117.50 mg/L)显著高于无胸腔积液组(中位数26.55 mg/L)；呼吸衰竭组hs-CRP水平(中位数115.00 mg/L)显著高于无呼吸衰竭组(中位数33.80 mg/L)。从上述结果不难看出，CRP水平与病灶范围及病情严重程度密切相关。有研究表明，CRP水平与PSI评分呈显著正相关(r=0.413，P<0.01)，可作为重症与非重症肺炎分级的重要指标。一个对570例CAP患者的前瞻性研究显示，对于病情严重程度的评估，CRP<100 mg/L较CURB-65及PSI评分可提供更高的阴性预测值；入院时CRP<100 mg/L或CRP在4 d内下降超过50%，可以降低30 d内有创机械通气、出现并发症及死亡的风险。

由于CRP半衰期短，与炎症变化接近同步，因此观察CRP动态变化对监测病情及评估抗生素疗效均具有重要价值。对于临床表现不典型的老年人CAP患者，常缺乏阳性症状和体征，且X线影像学吸收往往滞后于临床的改善，故较难对病情变化及疗效及时作出准确的判断。本组患者中77例治疗7 d后病情好转，hs-CRP水平显著下降，其中36例已降至正常水平；而5例病情加重者hs-CRP水平较治疗前增高。上述结果提示hs-CRP水平有助于准确判断病情变化及疗效。CRP水平在治疗有效、病情好转时会急剧下降，48 h内可下降30%。如果治疗后CRP水平无显著下降甚至反而进行性增高，则提示抗生素治疗无效，或已出现并发症。当CRP降至正常水平后，可考虑停用抗生素。因此，动态观察hs-CRP水平变化有助于及时调整治疗方案。

综上所述，本研究通过对82例老年人CAP患者hs-CRP、WBC、N、ESR等指标的对比观察，提示hs-CRP是老年人CAP最为敏感的早期诊断指标。同时，hs-CRP水平的高低和变化亦有助于临床上判断CAP患者病情的严重程度及对疗效进行及时评价。因此，对于老年人CAP患者，及时动态监测hs-CRP具有较大的临床意义和价值。

[1] 王辰. 临床呼吸病学. 北京:科学技术文献出版社，2009：61.

[2] 中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志,2006，29(10)：651-655.

[3] Povoa P. C-reactive protein: a valuable marker of sepsis. Intensive Care Med,2002, 28(3): 235-243.

[4] Arinzon Z, Peisakh A, Schrire S, et al. C-reactive protein (CRP): an important diagnostic and prognostic tool in nursing-home-associated pneumonia. Arch Gerontol Geriatr,2011, 53(3): 364-369.

[5] 张晓慧，李光韬，张卓莉. C反应蛋白与超敏C反应蛋白的检测及其临床意义. 中华临床免疫和变态反应杂志,2011，5(1)：74-79.

721400 陕西省凤翔县医院呼吸科(姚纲)；北京武警总医院呼吸科(张健鹏)