不同负荷频发室性期前收缩患者血尿酸、QTCB、左室心肌质量指数比较分析

全美燕 华 琦 任海荣 王云飞 刘荣坤 杨 峥

(首都医科大学宣武医院心脏中心，北京100053)

室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是临床上最常见的心律失常，频繁、复杂的快速性心律失常是心脏性猝死的重要原因，最近报道［1］频发室性期前收缩(premature ventricular contraction，PVC)可导致心功能的下降，与频发不同步的心室收缩使心肌能量耗竭增加，心肌细胞相对能量供应不足导致整体收缩力下降有关，但是因24h总心率存在个体差异，期前收缩频次不能作为比较不同个体之间PVC对心肌的负担程度，期前收缩负荷是指24h期前收缩频次占24h总心率的百分比，表示单位时间内不同步室性激动频率的大小，在频发PVC患者比较期前收缩频次严重程度中具有可比性。

特发性室性心律失常是指发生在无明确器质性心脏病患者中的室性心律失常，部分特发性室性心律失常患者经心内膜心肌活检证实存在心肌炎，心内膜活检发现炎性渗出、坏死和间质纤维化［2］。国内外很多研究［3］已证实血尿酸是心血管疾病的独立危险因素，尿酸盐是已知的炎性物质，血液中的炎性物质沉积在心肌会导致心肌局部的炎性反应，促进左心室肥厚及重构，为室性心律失常的发生提供组织学基础，本文旨在通过比较不同负荷频发PVC患者心肌肥厚程度、血尿酸水平和一般临床特征，探讨期前收缩负荷与它们之间的关系，在临床上对于频发PVC患者进行早期干预，为防止恶性心血管事件的发生提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2010年3月至2011年12月在首都医科大学宣武医院心脏中心门诊就诊的频发室性期前收缩患者共67名，其中男性31例，女性36例，年龄18～80岁，平均年龄(57.2±13.6)岁。频发室性期前收缩的诊断标准符合《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》中室性心律失常诊断标准，并符合以下条件:24h动态心电图早搏大于360次/h或大于8 640次/24 h。同时排除药物、电解质或酸碱平衡紊乱等因素引起的心律失常者;急性心肌梗死;甲亢、甲减性心脏病;合并缓慢性心律失常，其中包括病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞者;合并严重心功能不全(充血性心力衰竭，左心室射血分数≤35%)，心源性休克;糖尿病心肌病、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病、影响心脏的系统性疾病;1周内服用抗心律失常及影响自主神经药物者。根据病史、体检及其他相关检查剔除继发性高血压患者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者分组

根据期前收缩负荷，将67例入选患者分为:Ⅰ组:期前收缩负荷＜10%组(低负荷组，20例)，Ⅱ组:10% ～20%组(中等负荷组，24例)，Ⅲ组:＞20%组(高负荷组，23例)。

1.2.2 期前收缩负荷及左室心肌质量指数计算方法

所有受试者均行常规十二导联心电图及24h动态心电图、心脏多普勒超声检查。动态心电图采用美国DMS700型24 h动态心电图(Dynamic Electrocardiogram，DCG)系统。期前收缩负荷是24 h早搏总数占24 h总心率的百分比。

根据Devereux公式计算左室心肌质量(left ventricular myocardial mass，LVM):LVM=1.04［(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3］－13.6;体表面积(body surface area，BSA)=0.006 1×身长(cm)+0.012 8×体质量(kg)－0.152 9，左室心肌质量指数(left ventricular myocardial mass index，LVMI)=LVM/BSA。其中IVST(interventricular septum thick)是舒张末室间隔 厚 度 、LVPWT(leftventricularposteriorwall thickness)是左室后壁厚度、LVEDD(left ventricular end diastolic diameter)是左心室舒张末内经。

1.2.3 实验室检查指标的测定

采集禁食12 h后静脉血，尿酸、血糖、血脂四项、肌酐等测定均在全自动生化分析仪上进行，质控合格。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析，所有计量资料数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析，回归分析采用多元线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者临床特点

3组患者的年龄、性别、BMI、心率等差异无统计学意义(P＞0.05)，高负荷组校正QT间期(correct QT interval by Bazett，QTCB)比低负荷组和中等负荷组明显延长(P＜0.01)，但是低负荷组与中等负荷组间差异无统计学意义(P＞0.05)，随着期前收缩负荷增加，QTCB逐渐延长。

表1 各组患者临床特点比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics parameters of the three groups of patients(±s)

表1 各组患者临床特点比较Tab.1 Comparison of baseline characteristics parameters of the three groups of patients(±s)

BMI:body mass index;HR:heart rate;QTCB:correct QT interval by Bazett，*P＜0.05，＊＊P＜0.01 vs group Ⅲ.

Variables GroupⅠ(burden＜10%)GroupⅡ(burden10%～20%)GroupⅢ(burden＞20%) F P Number(Male/Female)20(9/11) 24(10/14) 23(12/11) ——Age/years 54.3±12.2 60.0±10.9 55.7±13.7 1.643 0.201 BMI/(kg·m－2) 23.4±3.2 26.1±3.3 23.5±3.9 4.223 0.019 HR/min－1 70.2±9.9 75.2±13.0 71.4±13.1 1.021 0.366 QTCB/ms 414.4±12.6＊＊ 426.5±25.5* 463.2±86.2 5.008 0.010

2.2 不同负荷组间LVMI及生化指标比较

与高负荷组相比，低负荷组LVMI和UA水平明显降低(P＜0.01)，中等负荷组LVMI(P＜0.05)降低，但是低负荷组与中等负荷组之间差异无统计学意义，随着期前收缩负荷的增加，血尿酸水平、LVMI逐渐升高，详见表2。

表2 各组患者左室心肌质量指数、实验室检查情况比较Tab.2 Comparison of left ventricular myocardial mass index and clinical characteristics among the three groups

2.3 期前收缩负荷与LVMI、QTCB、UA多元线性回归分析

以期前收缩负荷为因变量，LVMI、QTCB、UA为自变量进行多元线性回归分析，采用逐步线性回归，只引入解释变量UA的模型相关系数R=0.391，决定系数R2=0.153，引入UA和QTCB的模型相关系数 R=0.489，决定系数R2=0.239，对回归模型采用方差分析进行检验，结果得到的最终模型F值为10.037，P＜0.001，得到的回归方程为 Y=0.029X1+0.045X2－12.558，其中X1代表UA，X2代表QTCB，标准化回归系数UA为0.357，QTCB为0.295，前者比后者的大，所以认为UA对期前收缩负荷的影响比QTCB大，详见表3。

表3 回归系数检验结果Tab.3 The result of regression coefficients test

3 讨论

QTCB反映的是心室开始除极至心室复极完毕的时间，QTCB延长在临床造成的严重后果是引发尖端扭转型室性心动过速(TdP)，TdP是介于室性心动过速与心室颤动之间的一种特殊类型的恶性心律失常，易发生猝死，说明QTCB延长与恶性心律失常的发生有关。本研究结果发现，高负荷组QTCB值显著高于低负荷组和中等负荷组，并且随着期前收缩负荷增加，QTCB逐渐延长，提示随着期前收缩负荷的增加，发生恶性心律失常的可能性随之增加。

以往研究［4］提示炎性因子表达与Lown分级呈正相关，即PVC越严重者，其炎性因子水平越高，尿酸可作为炎性介质激活血管内皮的炎性反应，也能激活白细胞对内皮细胞的黏附，并且和体内一系列炎性反应因子水平正相关，通过经典和旁路激活补体，刺激肥大细胞［5］，并且尿酸可上调血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，Ang Ⅱ)［6］，通过激活肾素－血管紧张素系统(renin angiotensin system，RAS)启动氧化应激反应，致类脂质过氧化物持续生成，产生大量毒性因子，对心肌有损害作用，RAS系统在心肌结构重构等心肌纤维化过程中起重要作用，导致心室重构诱发心律失常，LVMI反映心肌肥厚程度。室性心律失常的发生与左室肥厚程度相关［7］，心肌肥厚是心肌重塑过程中一个非常重要的组成部分，许多炎性反应因子刺激心肌细胞体积增大，心室肌肥厚的同时伴心肌细胞的凋亡和坏死、心肌成纤维细胞的增生与转化以及心肌间质的纤维化等病理改变为心室重构的重要组成部分，心室重构是室性心律失常发生的结构基础［8］。

Iwashima等［9］研究认为UA联合LVMI对心血管事件的发生有着强有力的独立预测作用，本研究结果显示高负荷组UA和LVMI显著高于低负荷组(P＜0.01)，且随着期前收缩负荷的增加，UA与 LVMI随之增加。经多元线性回归分析发现UA水平与QTCB是频发PVC患者期前收缩负荷的影响因素，其中UA的影响较QTCB大。

综上，频发PVC患者随着期前收缩负荷的增加，UA水平升高、左室肥厚程度加重、QTCB延长，其中UA的影响最大，基于目前的研究进展以及本研究结果，作者认为UA水平的升高可能导致左室肥厚、心室重构，心室肌这些改变在心肌内为电冲动传播过程中形成阻滞提供了组织学条件，可促进折返的发生，表现为QTCB的延长，其中UA的升高与QTCB的延长影响期前收缩负荷的增加，在频发PVC患者中，期前收缩负荷的升高说明单位时间内心肌能量耗竭增加，加重心肌损伤，促进心功能的恶化，期前收缩负荷＞24%是恶性心律失常发生的独立危险因素［10］，故在期前收缩负荷＞20%的频发PVC患者降低期前收缩频次的同时及时监测UA和QTCB、逆转左室肥厚及重构，阻止其进一步进展，这有助于减少恶性心血管事件的发生。

［1］Meyer C，Martinek M，Aichinger J，et al.Catheter ablation of premature ventricular complexes in a patient with progressive heart failure［J］. Herzschrittmacherther Elektrophysiol，2011，22(1):49-52.

［2］Contini C，Berti S，Levorato D，et al.Histologic evidence of myocardial damage in apparently healthy subjects with ventricular arrhythmias and myocardial dysfunction［J］.Clin-Cardiol，1992，15(7):529-533.

［3］Viazzi F，Parodi D，Leoncini G，et al.Serum uric acid and target organ damage in primary hypertension［J］.Hypertension，2005，45(5):991-996.

［4］肖华，陈志贤，廖玉华，等.急性心肌梗死患者炎性因子表达于室性心律失常的关系［J］.山东医药，2007，47(4):19-22.

［5］Freedman D S，Williamson D F，Genter E W，et al.Relation of serum uric acid to mortality and ischemic heart disease.The NHANES I Epidemiologic Follow-up study［J］.Am J Epidemiol，1995，141(7):637-634.

［6］Sachse A，Wolf G.AngiotensinⅡ-induced reactive oxygen species and the kidney［J］.J Am Soc Nephrol，2007，18(9):2439-2446.

［7］Kunisek J，Zaputovic L，Mavric Z，et al.Influence of the type and degree of left ventricular hypertrophy on the prevalence of ventricular arrythmias in patients with hypertensive heart disease［J］.Med Klin(Munich)，2008，103(10):705-711.

［8］Galinier M，Balanescu S，Fourcade J，et al.Prognostic value of ventricular arrhythmias in systemic hypertension［J］.J Hypertens，1997，15(12 Pt2):1779-1783.

［9］Iwashima Y，Horio T，Kamide K，et al.Uric acid，left ventricular mass index，and risk of cardiovascular disease in essentialhypertension［J］. Hypertension，2006，47(2):195.

［10］Baman T S，Lange D C，Ilg K J，et al.Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function［J］.Heart Rhy thm，2010，7(7):865-869.