改良高位动静脉内瘘血管穿刺方法的临床应用

沈 霞，钟慧琴，叶 红，杨俊伟

血管通路技术自1966年Bresia和Cimino首次建立自体动静脉内瘘以来，在维持性血液透析（MHD）病人治疗中起到关键作用，是MHD病人的“生命线”。但是临床应用效果并不十分乐观，血管耗竭带来的疑难血管手术增加，相应护理穿刺技术的难度增加；在血管穿刺使用过程中感染、血栓形成的难题影响病人的生活质量；同时可引起住院时间延长和治疗费用急剧上升。因此，正确使用、维护内瘘血管是从事血液透析医务人员亟待解决的问题。对60例MHD病人高位内瘘血管穿刺方法进行改良，延长了内瘘使用寿命，减轻了穿刺时疼痛强度，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在本中心行MHD病人60例。入选标准：①年龄≥18岁且＜80岁，男女不限；②透析时间1年以上；③自体动静脉内瘘吻合部位为肱动脉－贵要静脉/肘正中静脉；④病人均受过初中及以上教育，具有口头及书面表达能力。男24例，女36例，年龄40岁～80岁（64.04岁±11.66岁）。原发病中肾小球肾炎21例，高血压肾损害17例，糖尿病肾病11例，多囊肾4例，其他病种7例。MHD时间最长312个月，平均血液透析时间71.45个月。动静脉内瘘吻合血管中肱动脉－肘正中静脉吻合37例，肱动脉－贵要静脉吻合23例。高位动静脉内瘘血管使用时间最长170个月，平均使用寿命38.23个月。

1.2 方法 将肱动脉－肘正中静脉/贵要静脉血管内瘘60例病人，采用自身对照方法分为对照组和实验组各60例次，对照组采用传统穿刺方法，实验组采用改良穿刺方法。两种方法间隔使用，由穿刺技术熟练的责任护士负责穿刺。

1.2.1 透析方案 60例病人均每周行血液透析3次，其中2次为高通量血液透析（HFD），一次为血液透析滤过（HDF），每次4h。使用尼普洛带背孔的16G一次性内瘘穿刺针，东丽聚砜膜TS－1.3S血滤器及东丽TR－8000血液透析机器。内瘘穿刺血流速度为（250±50）mL/min，透析液流量500mL/min。血管通路出路为动静脉内瘘血管，回路均不在同一条血管的其他外周静脉血管。透析充分性评价Kt/V≥1.3 9达标率92.5%。

1.2.2 两组穿刺方法（见表1）

表1 两组穿刺方法比较

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 一次穿刺成功率 血管内瘘穿刺成功以内瘘穿刺针进入皮肤后再一次性进入血管。针尖进入皮肤后经反复2次以上穿刺再进入血管，计为穿刺失败［1］。

1.2.3.2 简化版马克盖尔疼痛问卷（short－form of McGill Pain Questionnaire，SF－MPQ）［2］评分 调查问卷由15个代表词组成，每个代表词的描述都让病人对疼痛强度进行等级排序，工作人员计算总评分，0分为无疼痛，1分为轻度疼痛，2分为中度疼痛，3分为严重疼痛。

1.2.3.3 病人词语等级量表评分法对疼痛进行表述 护士在穿刺前向病人说明评估疼痛的6级标准，即无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧烈痛、难以忍受的痛，病人采用语言表达方法描述疼痛的感觉体验［2］。

1.2.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Ridit分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺成功率比较（见表2）

表2 两组穿刺成功率比较

2.2 两组穿刺时病人疼痛程度比较（见表3、表4）

表3 两组穿刺时病人SF－MPQ得分比较 例次

表4 两组穿刺时病人词语等级量表评价比较 例次

3 讨论

慢性肾衰竭5期病人维持生命的主要肾脏替代方法之一是血液透析，血液透析的关键技术之一是血管通路，对于大多数病人来说，内瘘是维持生命的“生命线”，因此内瘘穿刺疼痛程度大部分是在可以接受的范围之内。疼痛是个体的主观感受，其评估主要来自于病人的主诉，疼痛程度多由精神性和器质性两种因素决定，很难用客观指标对其进行描述。SF－MPQ、词语等级量表评分法及视觉模拟评分法是目前常用的疼痛程度评定方法，能够简便、有效地测量疼痛强度［3］。本研究采用SF－MPQ、词语等级量表评分法对60例MHD高位内瘘血管穿刺疼痛程度进行评价，结果显示采用改良穿刺方法时疼痛程度与Figueiredo等［4］用视觉模拟评分法对47例血液透析病人的研究结果基本一致。提示对高位内瘘血管使用改良穿刺方法后，大部分病人的疼痛程度都是在可以接受的范围内。Verhallen等［5］在研究中用SF－MPQ、词语等级量表评分法测得穿刺疼痛程度相对较低，可能与研究对象精神处于放松状态，对疼痛耐受性较好，并居家透析有关。本研究结果还提示，本组MHD高位内瘘血管穿刺疼痛程度与透析时间不呈负相关关系，即穿刺疼痛程度不随透析时间的延长逐渐降低。分析可能与本组部分病人血管耗竭、多次内瘘手术、内瘘吻合部位为肘部高位有关。特别是本组肱动脉－贵要静脉吻合23例中内瘘血管向上臂内侧延长及穿刺点为上臂内侧中点偏下，正好处于贵要静脉穿入深静脉膜且内侧皮神经穿出处有关。此处的穿刺难度较大，病人血管位置深，疼痛感强烈，传统方法穿刺成功率较低，增加了病人精神痛苦和肉体痛苦。本研究结果显示，改良方法优于传统方法，提高了一次穿刺成功率，病人易于接受。本研究60例高位内瘘血管中，37例为肱动脉与肘正中静脉吻合，选择穿刺点＞5 cm占51%；23例肱动脉与贵要静脉吻合，选择穿刺点＞5cm占25%。穿刺点的选择与延长线短、延长线血管位置深有关。笔者认为，高位内瘘血管穿刺点的选择与更换宜蚂蚁状移动改变为宜。60例高位内瘘血管中发生动脉瘤7例，占11.67%，为此类内瘘血管的主要并发症，1例感染，2例钙化，均与护士沿用传统方法穿刺成功率下降及定点穿刺有关。因此，对高位内瘘血管及腕部低位新内瘘、复杂内瘘、移植血管等穿刺建议使用改良穿刺方法。

综上所述，改良高位内瘘血管穿刺方法能够有效地降低病人穿刺时的疼痛感觉，减轻病人的心理压力，提高生活质量，且不影响透析充分性并提高了穿刺成功率，是值得推广的疑难内瘘血管的穿刺方法。

［1］梁镝敏，卜淑娟.进针方式对静脉穿刺疼痛程度及成功率的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（16）：1933－1931.

［2］顾瑜琦，刘克俭.健康心理学［M］.北京：北京科学技术出版社，2003：61－62.

［3］王世端，李瑜，王士雷，等.使用临床疼痛诊疗学［M］.青岛：中国海洋大学出版社，2009：60.

［4］Figueiredo AE，Viegas A，Monteiro M，etal.Research into pain perception with arteriovenous fistula（AVF）cannulation［J］.Joumal of Renal Care，2008，34（4）：169－172.

［5］Verhallen AM，Kooistra MP，van Jaarsveld BC.Cannulating in haemodialysis：Rope－ladder or buttonhole technique［J］.Nephrology Dialysis Transplantation，2007，22：2601－2604.