血糖在重型颅脑外伤患者急诊室评估中的价值

1.江苏大学附属医院，江苏 镇江 212001；2.江苏大学临床医学院，江苏 镇江 212001；3.江苏省东台市人民医院，江苏 东台 224000；4.苏北人民医院神经外科，江苏 扬州 225001

重型颅脑外伤(severe traumatic brain injury，TBI)患者按照救治时间和地点，可以分为院前、急诊室和神经科重症监护病房(neurological intensive care unit,NICU)等三个阶段，其中急诊室救治是以创伤为中心，包括对患者的评估，一般处理以及针对颅脑损伤采取的特殊处理。常用的评估指标是基本生命体征，主要是血压和血氧，Glasgow 昏迷分级(Glasgow Coma Scale，GCS)[1]，瞳孔变化等。重型TBI患者中血糖升高发生率比较高，达87%，是影响患者预后的独立的危险因素，越来越受到重视，已经成为常规的监测指标[2-3]，然而，血糖是否能够作为患者急诊室评估指标，尚存在争议[4]，需要进一步探讨。本文通过分析重型TBI患者血糖与预后指标之间的关系，并与血压和血氧、GCS、瞳孔等常用指标进行比较，探讨血糖作为急诊室评估指标的可行性。

1 临床资料

1. 1 对象和方法 回顾性分析近三年江苏大学附属医院神经外科出院的重型颅脑损伤患者住院病历。入选标准：GCS为3～8分，排除腹腔、胸腔、四肢等其他部位严重损伤导致低血压和低血氧等主要生命体征异常情况。统计患者性别、年龄、主要诊断；到达急诊室时的血糖、血氧、血压、Glasgow 昏迷分级、瞳孔等五项院前评估指标；血压以收缩压为准，血氧指标以氧饱和度为准，瞳孔以双侧瞳孔等大等圆，直径2～4mm为正常，双侧瞳孔不等大或散大为异常。预后指标包括伤后1月死亡率和随访伤后第6个月Glasgow结果分级(Glasgow outcome score,GOS)，其中GOS1～3分为愈后结果较差组，4～5分为较好组。

1.2 统计学分析 血糖、收缩压、氧饱和度、瞳孔变化等评估指标与死亡率和伤后6月GOS评分的关系，用χ2检验进行分析，具有显著性相关的上述因素中，其强弱通过Spearman相关系数(rs)来表示，其绝对值越接近“1.0”，相关性越强。上述统计使用SPSS17.0软件进行。

2 结果

2.1 患者一般资料 符合入选标准的病例共140例，男97例，女43例，年龄9～85岁，平均48.5岁。左侧大脑半球损伤40例(28.57%)，右侧损伤37例(26.43%)，双侧损伤23例(16.43%)，脑干损伤12例(8.57%)，脑的其它部位损伤28例(20.00%)。入院时评估指标：低血氧组14例(10.00%)，低血压组9例(6.43%)，GCS3～5分69例(49.29%)，6～8分54例(38.57%)，瞳孔正常组36例(25.71%)，瞳孔异常组104例(74.29%)。预后指标：伤后1月死亡 66例(47.14%)，伤后第6个月GOS1～3分83例(59.29%)，4～5分57例(40.71%)。

2.2 血糖及其它评估指标与伤后1月死亡率之间的关系 140例患者分为死亡组(66例)和未死亡组(74例)，死亡组中血糖为(12.11±3.60)mmol/L，明显高于未死亡组(10.08±3.91)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)。其它评估指标中，死亡组与未死亡组比较，氧饱和度和GCS评分均明显降低，有统计学意义(P<0.05)；收缩压和瞳孔异常差异无统计学意义(P>0.05)。在有差异的三项指标中，rs最高的是GCS评分，为0.438，其次是血糖(0.264)和氧饱和度(0.225)，详见表1。

表1 血糖、收缩压、氧饱和度、GCS等评估指标与伤后1月死亡率之间的关系

表2 血糖、收缩压、氧饱和度、GCS等评估指标与伤后6月GOS之间的关系

2.3 血糖及其它评估指标与伤后6月GOS评分之间的关系 140例患者按照GOS评分，分为GOS1～3分(愈后较差)和4～5分(愈后较好)二组，1～3分组中，血糖为(11.73±4.00)mmol/L，明显高于4～5分组(10.08±3.46)mmol/L，有统计学意义。其它评估指标中，1～3分组与4～5分组比较，氧饱和度和GCS评分明显降低，有统计学意义(P<0.05),而收缩压和瞳孔异常无差异(P<0.05)。在有差异的三项指标中，rs最高的是GCS评分，为0.409，其次是氧饱和度(0.326)和血糖(0.255)。

3 讨论

近年来对重症颅脑外伤所致死亡的患者研究中发现仅50%死于直接的或难治的神经损害，而另一半则与脑外伤后所致的机体的生理代谢异常也即继发性脑损伤有关[5]。脑外伤后最常见而迅速发生的生理代谢异常就是血糖的升高，创伤性脑损伤后血糖升高在动物实验及临床观察中已经得到证实，[6]具体原因目前仍不清楚，Young B等认为与脑外伤后丘脑腹内侧核和脑干的原发或继发损伤有关。该区域损伤后, 下丘脑的神经内分泌细胞-垂体- 肾上腺轴功能兴奋亢进及交感神经过度兴奋引起的儿茶酚胺类物质急剧增加, 引起体内拮抗胰岛素作用的激素分泌增加, 导致胰岛B 细胞合成分泌胰岛素减少引起血糖升高[7]。

在急救中发生的，如低血压、低血氧、颅内出血、脑水肿等[8]因素易使脑外伤患者死亡或致残，因而及早、准确地完成院前的病情评估工作具有重要意义。常用的评估指标主要包括血压和血氧，Glasgow 昏迷分级，瞳孔变化等，已被证实为评价预后的重要指标。低血压和低血氧与重型TBI预后密切相关，其发生率越高、持续时间越长，则患者的预后越差[9-10]；反复不断的GCS评分能够确切地反应患者的真实状况，是评价TBI伤情严重程度敏感和可靠的指标；通过观察瞳孔及对光反射的变化，是判断重症脑出血是否有脑疝形成及病情的转归的重要方法[11]。本研究中氧饱和度，Glasgow 昏迷分级等指标与预后死亡率及GOS评分显著相关，与先前学者研究基本一致。

而对于血糖水平与颅脑外伤患者病情评估及预后关系，国内外已有较多研究，近期研究已注意到颅脑外伤患者动态检测血糖水平对预后的评估有重要意义，Salim等[12]发现高血糖是脑外伤患者死亡的重要危险因子。Gfiesdale D E等[10]研究认为脑外伤患者入院后10d内任何时间出现血糖≥11．1mmol/L，则患者病死率是未出现高血糖组的3.6倍，表明高水平血糖为预后不良的信号之一。安刚等[11]发现颅脑外伤后血糖呈高一低一高改变时，则表明预后不良。而本研究中血糖水平与预后死亡率及GOS评分显著相关(P<0.05)，血糖水平越高，其预后越差[13-14]，与先前学者研究基本一致，并且其相关系数仅次于GCS评分，同预后死亡率、GOS评分密切相关。

总之，重症脑外伤后患者急性期血糖水平与预后相关，可作为预后的早期评估指标。检测脑外伤急性期的血糖变化快速、易行，结合GCS评分、瞳孔对光反应以及脑疝的发生情况，对于判断颅脑损伤程度及评估预后有很重要的临床意义。

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