天津市养老机构发展趋势研究

李友得

摘 要：通过抽样调查的方法，在对天津市养老机构发展现状调研的基础上，结合相关理论，详细分析养老机构的数量、规模、布局、性质方面的数据和发展状况，并针对目前存在的突出问题，探讨制约天津市养老机构发展的诸多因素，探索适合天津市养老机构发展路径并提出相关政策建议。

关键词：养老机构；发展；趋势研究；天津市

中图分类号：C913.6 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）31-0117-03

引言

本文立足于对天津市当前养老机构现状的问卷调查，被调查的养老机构遍及天津市16个区县共158家，通过口问笔填的方式获得了157份有效问卷；除养老机构注销、新增的情况外，此次调查率达到96.9%。如下表。

论文从文献回顾出发，结合相关理论，分析定量数据和定性访谈资料，详细描述机构的数量、规模、布局、性质方面的数据和发展状况，并针对目前机构存在的服务质量低下的问题，探讨与之相关的工作人员、入住老人、投资运营、制约因素等方面的状况，预测天津市养老机构发展趋势。

一、功能分析：养老机构在养老服务体系中的地位和作用

（一）有关养老机构的理论论述

1.个人——环境关系论：入住机构是个人与环境的相互适应。个人——环境关系理论解释了老年人入住养老机构的原因。环境并不是一种静止的背景，老年人从中获取他们所需要的东西，控制着能被操纵的东西，适应不能被改变的条件。（霍曼，1992）要达到个人与环境的适应的话，个人或环境必须改变。住进构造特殊、有人照顾的养老机构，是改变老年人的外部环境，以达到其适应状况的一项举措。

当老年人身心方面的损害达到比较严重的程度的时候，单纯依靠家庭的设施和照料，或者社区日托中心的照料已难以达到老年人所需要的水平。所以，入住专业化机构，是许多老人及其家庭在长期照料时期，特别是后期做出的必要选择。

2.连续性理论：专业服务能满足老年人人生连续发展的需要。个体在老年期需要保持以往生活的一致性。尽管个人或环境不得不改变，但任何改变只有取得老年人的同意、适应他们的基本情况，才能符合人生发展连续性的需要；否则，不良的改变会伤害老年人的心理、情感甚至身体健康。老年人入住养老机构是人生当中一个重大的变化，对那些身心脆弱的老年人来说更是如此。

提供良好的设施和服务，才能符合老年人的生命发展历程，保持良好的身心健康和愉快的情绪；反之，则会对老年人带来巨大的伤害。养老机构根据老年人特点已经进行了特殊的建构，并为老人提供各个方面的服务，因此在机构的环境中要求老人做出反应和改变的环境压力非常小。在这种情况下极易使老年人产生无聊、消极、被动的感觉，这时候，应该从专业方面加强老人的主观性和控制自我与环境的能力。比如有的实验尝试让老年人在机构内照顾植物或宠物，使得老年人的主动性和能力得到了大大的提升。（霍曼，1992）。

3.机构养老服务：一种准公共产品。养老服务具公共产品所具备的非排他性，但由于养老服务存在着的供需矛盾，所以养老服务同时具有竞争性和拥挤性，是一种准公共产品。准公共产品的属性决定了养老机构所具有的社会属性以及政府具有承担养老服务的责任。一方面，政府有责任以财政投入的方式直接提供养老服务，尤其是在弱势老年群体的养护上；另一方面，政府有责任积极鼓励社会力量投入养老服务，促进养老服务社会化体系的建设。

4.机构发展：社会福利社会化。 “社会福利社会化”是指采用多元化和多来源的方法解决社会福利问题，将市场、企业和民间组织等纳入中国的社会福利的政策体系，用社会资源形成由家庭、企业、市场、非政府组织和国家共同组成的多元福利体系，以实现社会福利总量的最大化。

民办养老机构的出现正是社会福利社会化理论的最好实践。但是，在实践过程中，民办养老机构却面临着“社会化合作管理机制难以形成、社会化的筹资渠道匮乏、社会化的福利服务队伍成长缓慢三大困境”[1]。

（二） 养老机构在养老服务体系中的地位和作用

1.机构养老在各个社会都不是主要的养老方式，大部分老年人还是居住在原属的社区或子女的家中度过晚年生活，接受来自亲属或外部人员的居家照料，只有部分老人，特别是需要长期照料的老人会入住机构接受照料。

2.除了为自理老年人建造的公寓之外，养老机构是长期照料服务连续体的组成部分，通常是最后一个环节；（霍曼，1992）其次，机构在收住无人照料的“三无”老人方面发挥着重要作用。养老机构在养老服务体系中发挥着兜底的作用。

从系统论的角度来说，社会化养老服务体系的一端是面向年轻老人的积极老化援助服务，另一端是为即将走完生命历程的垂暮老人提供的临终服务，两端之间是与老年人失能程度及需求相对应的环节相联结的环链[2]。因为机构服务较强的专业性和专门性，在老年人健康和认知严重受损的阶段发挥着重要的作用。据美国一项统计研究表明，有25%左右65岁以上的老年人曾在养老院中生活过一段时间。（霍曼，1992）在我国，养老机构目前也是为“三无”、“五保”老人提供供养服务的主要机构。

3.在居家和社区服务尚不发达、社会服务提供缺乏的现阶段，为数不多的养老机构发挥着社会服务的支撑作用，弥补了居家服务提供的不足；养老机构还将以其专业、技术方面的优势，作为居家、社区服务的示范，发挥技术的辐射作用，带动整个服务体系的发展。

二、需求分析：天津养老机构入住情况调查

（一）入住老人基本情况

当前养老机构的入住人员中，92%的入住者都是60岁以上的老年人，还有8%非老人入住者。60岁以下的非老年人入住者包括残疾人、儿童（孤儿和随父母居住在机构的儿童）、需要护理的患病人员、临时居住的拆迁户等。

总体来看，入住老人（60岁以上）的男女性别比例为0.88：1，总体基本平衡。但机构之间入住老年人的性别比例很不均衡，有的机构的男女比例低为0.22： 1，有的机构则高为7.8：1。虽然各个机构的性别分布状况不一，较多数机构的女性比男性多一些。

入住老人中有退休金的比例是较高的，占总人数的75.2%，有71.2%的机构其入住老人有退休金的比例在70%以上；拥有医疗保险的比例也是很高的，占总人数的81.3%，有67.7%的机构其入住老人拥有医疗保险的比例都在80%以上，大多数机构（77.9%）中自费老人的比例都在30%以下。

（二）医疗服务需求突出

被调查的老人中，大多是不能自理、半自理的老人，他们都具有不同程度的身心障碍，需要进行24小时护理，或者在日常生活中进行某些帮助。不能自理的老年人最多，占40.1%，普遍存在着大、小便失禁和患痴呆症的情况；占25.2%的半自理老人在吃、穿、行走方面都需要帮助；34.6%的自理老人身体状况比较好。有45.9% 的老人对养老机构的“医疗条件”最为关心[3]。在此次针对入住老人家属、居家老人的访谈中，所有人都主张发展医养结合形式的机构。

（三）专业化水平不高

居家老年人对机构当前的服务质量印象不好，根据此次的访谈，老年人中流行着对机构的这样一种评价：“如果两个人最好别去，如果一个人，能自理的时候可以去，不能自理了，不能去。养老院的管理不是正规的。”对当前机构的管理和服务，居家老年人的评价是：“管理不行，老人在床铺上拉、尿，不能及时给你换、护理。” “那不行，条件，一看那老头老大爷，脏脏呵呵的，到那去心情不舒畅。”居家老人期待 “正规，收费合理，人员专业。”的养老机构。其中，规范的管理和良好服务被放到了对机构期望的首位。

三、养老机构发展趋势探讨

基于以上对养老机构地位和作用的论述，以及老年人的实际需求和期望，机构未来的发展应以专业化为导向，保持福利性质，加强外部监管。

（一）定位——政策支持的准公共服务机构

入住机构进行养老，对老年人和家庭来说是个重大的抉择，不仅因为他们要在思想上做好准备，而且还因为入住机构是一件需要花费大笔资金的事情。根据发达国家的经验，入住机构有可能会是一个令人“倾家荡产”的过程。此次调查的数据证明，除了少部分的商业性老年公寓外，大部分的养老机构面向的是广大靠养老金生活的中低收入家庭，以及城市“三无”和农村“五保”老人。因此，养老机构应该保持其福利性，保证广大入住对象在合理的范围内支付入住费用，保持机构的竞争性，将机构建设成为具有政策支持的准公共服务机构。

准公共服务机构的性质，决定了服务对象具有非排他性，机构之间具有竞争性。需要政府在规划上予以考虑，进行公共资金的投入，制定并实施各种优惠，在一定情况下对入住对象予以补贴，并建立良性的运行机制以实现机构之间的合理竞争。具体来说，就是要投入资金为机构配备良好的设施，提供各种优惠条件以降低机构运行成本，并引导专业人员进入机构工作，对广大入住对象提供补贴，由此而达到机构服务质量的提高和维持合理的支付水平。

运行成本高成了当前机构运营发展中的一个重大制约因素。运行成本主要包括房屋租金、日常消耗、人员工资等方面，其中房屋租金占了很大一部分。有很多机构表示当前的负面影响和发展制约是缺乏房屋、地域或房屋租金太高。实际上，政府掌握着重要的资源——土地和房屋，如果政府能够为机构提供场地和房屋，而机构只负责组织运营、提供服务，那么运营成本就会大大地减少。中央和各地已出台了对养老机构划拨土地、为日常消耗提供优惠价格等方面的政策，当前的问题主要是落实不力。

（二）发展导向——加强专业化建设，提高和保证服务质量，辐射社区

1.重点建设护养型机构。伴随着生理方面的老化，老年人的自理能力减退及至丧失是一种客观现象；但老年人在还能够自己活动的时候，大多不愿意进养老院。根据老化的理论观点，还有我们实证调查的结果——入住机构的大部分是半自理、不能自理的老人。这种状况指明了这样一种发展导向：养老机构的服务应该重点帮助那些日常生活自理困难、身心健康欠佳的老年人群，未来的发展应重点建设为半自理、不能自理老人提供服务的护养型机构。

在护养型机构中，需要按照专业化标准来进行建造、装修和配备各种设施，规范管理和服务。这些设施和服务应该覆盖日常生活、康复治疗、保健锻炼、娱乐休闲、继续学习等各个方面。所以，针对不能自理、半自理的老年人，一定要优化设施，规范管理和服务。

2.逐步实现医养结合，配置各类专业人员。老年人群对于健康和医疗服务有着高于其他人群的需求，这种特性决定了养老机构服务内容的特性——健全的养老机构应该能够及时、便捷地为入住老人提供医疗服务，无论是利用其内设医疗机构或挂靠医疗机构。能否及时、便捷地为老人提供医疗服务是衡量一个养老机构是否健全的重要标准，也是服务对象选择机构时一个重要的考虑内容。

除了要逐步实现医养结合的方式，还要注意其他专业人员的配置，包括社会工作者，心理咨询师等。老年人的家属也意识到要丰富机构人员配置的问题，发达国家和地区的养老机构，一般都能够提供及时、有效的医疗护理服务，专业人员队伍中一般都包括专业医疗护理人员和社会工作者。以芬兰的老人院为例，“老人入住前，先由护工与老人或其家属一起制订护理计划。每个护工最多护理3人，有专门的医生为老人服务。”

还有一点需要注意，那就是对于目前已经进行医养结合的机构来说，由于其医疗机构级别的限制而使得设备、医保、处方权方面受到限制，不能提供老人所需的服务。比如徐先生所说的：“实际上，本身医养院做得已经很到位了……比如他现在想进CT，但是国家规定了，必须得达到什么程度才可以进CT。”究竟是应提高养老机构内设医疗机构的级别，还是在养老机构的布局上靠近大医院，值得进一步探讨。

3.建立细化的服务标准，规范机构内部管理和服务。要保证机构的服务质量，除了配备优良的设施、配置专业的人员、提供必要的服务外，还需要有一套科学、细化的服务标准，来指导和规范专业人员的服务行为，并为判定意外事件的责任归属提供依据。

我国现有的机构服务标准过于宽泛，缺乏系统性、针对性、实践性和强制力，一些发达国家的养老服务标准涵盖从服务开始到收尾阶段的各个行为，具体到“老人的饮食速度、一口一次的量”的评估。（黄丽珍，2010）真正要做到对服务进行明确的指导和规范的话，必须参考发达国家和地区的专业服务标准，对现有的制度进行细化、科学化、制度化，这样才能对服务行为进行有效的指导和约束，明确机构的职责，减少那些因为服务不规范、不到位而导致的意外伤害的发生。

4.以专业优势辐射社区。 在当前我国的养老社会服务体系中，养老机构成为服务的支撑力量，社区服务和居家服务的提供尚欠缺和正在完善。但是，绝大部分老人将要在家庭中养老，强烈地需要社区和社会能够提供必要的医疗护理服务和日常生活帮助服务。

养老机构经过一段时间的发展之后，已经具备了一些专业和技术方面的优势，并且对于一些成规模的机构来说，同时也具备组织和管理优势，能够提供更大范围的规范化服务。比如本市的鹤童社会福利协会，具有一套成熟、规范的运营体制，已经面向社区进行配餐、医疗和护理服务。

所以，在社区和居家服务尚不完善的阶段，应鼓励那些条件具备的养老机构扩大服务范围，进行外展服务，针对广大居家老人的需要，灵活地提供各种医疗护理和日常生活帮助服务；并为即将广泛建立的社区日间照料中心提供必要的服务指导和示范。

（三） 理顺关系，加强外部监管

1.建立监评制度。要从根本上提高和保证机构的服务质量，除了从机构内部加强专业化和规范化建设之外，还要在外部实施对机构的监管并对服务进行定期评估。在许多国家，养老服务业都是管制最严格的行业之一，需要有专门的机构来对养老机构从建立到服务的全程提出要求和进行监督，及时处理违规事件、取缔不合格的机构。

上文已经提出了需要在机构的服务过程中建立细化的服务标准来进行指导和约束，对于这套制度的实施还需要在外部有一个有力、专业的部门来进行审查和定期评估，才能保证服务标准的作用得到有效的发挥。因此，建立机构服务的监评体系需要有一个有效的实施机构，一套定期评估的制度，一个评估信息的交流和公布平台。

2.发挥行业协会的作用。与以往的养老机构服务体系相比，在新的养老机构服务体系中，各个主体的角色作用都将发生转变。政府的主导地位没有发生变化，但是所扮演的角色发生了改变。政府逐渐淡出“划桨者”的角色，而向“掌舵者”的角色转变，扮演政策制定、组织和规划、资源投入等角色。新成立的养老机构行业协会作为政府和养老机构之间的桥梁，成为政府经济管理职能转变的重要途径和载体，扮演着沟通、协调和监督的职能。养老机构成为独立的经营主体，民办养老机构与公办养老机构并存，并在市场上形成竞争。计划经济时期的单位在社会改革后退出了养老服务体系，并引入了市场竞争，各种社会力量，包括集体（自治）组织、个人和外资、社会团体以及慈善组织等以多种形式参与到养老服务中来。

目前，以上几方面主体的关系没有理顺，权责不明。政府没有完全实现其角色的转变，对养老机构的监管和评估缺乏专业性和有效性；行业协会的独立性不足，行政色彩过浓，没有发挥其应有的作用；不同性质的养老机构之间没有实现公平、良性竞争。应该充分发挥行业协会的专业和行业优势，将一定的权利交由行业协会，由其作为机构监评体系的实施机构，代替政府进行机构监管、服务评估、仲裁、评估信息发布等事宜。

参考文献：

[1]田北海.社会福利社会化的困境与出路[J].学习与实践，2008，（6）：78-84.

[2]蔡.城市日托养老需求分析[J].上海师范大学学报：哲学社会科学版，2007，（3）：118-125.

[3]初炜，等.老年人群养老需求及其影响因素调查分析[J].中国卫生事业管理，2007，（12）：836-838.