合理行液体监测管理在保护重症肺炎患者中的应用价值

刘 蓉 贾钦尧

1.四川省雅安市人民医院消毒供应中心，四川雅安 625000；2.川北医学院附属医院呼吸内科，四川南充 637000

重症肺部感染除在导致直接肺功能损伤的同时，加之细菌、病毒毒素，还可能损伤心肌，出现心功能不全等。 呼吸机支持、抗感染、强心、扩管等措施是较为常用且主要治疗方法，但其临床效果往往达不到预期。 严格合理的液体监测管理，不仅可保持液体的负平衡，还能够降低呼吸机支持的力度，减少脱机时间，据此推测液体负平衡可能有保护肺功能的作用，但四川省雅安市人民医院（以下简称“我院”）目前关于此类研究较少，为进一步探讨合理液体检测管理对重症肺炎患者的保护作用，本研究对2012 年1 月～2013 年1 月来我院的患者进行体液管理，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012 年1 月～2013 年1 月因各种原因来我院住院的重症肺部感染患者120 例。将其随机分为研究组和对照组，其中对照组60 例，男30 例，女30 例，平均年龄（44.6±5.0）岁，感染原因：创伤性湿肺并感染30 例，细菌性肺炎12 例，腹腔感染7 例，其他11 例；研究组60 例，男28 例，女32 例，平均年龄（46.62±5.4）岁，感染原因：创伤性湿肺并感染28 例，细菌性肺炎13 例，腹腔感染10 例，其他9 例。研究对象均经胸部影像学及细菌学检查确诊。 胸部CT 检查明确病变部位分布在左上叶、右下叶及中叶。 临床表现：咳嗽、发热、咳痰、呼吸困难。 排除标准：兼有心功能不全、肺间质病变并合并肺部感染；不愿配合治疗者；有精神问题者等。两组患者年龄、性别、感染原因等基础情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后患者积极处理胸部外伤及腹腔等原发病，对照组给予机械通气、抗感染、解痉平喘、强心、扩管等常规干预方法，研究组在常规干预方法治疗的基础上，调整合适的液体输注，并行积极的液体监测管理。患者均知情同意，并经医学伦理委员会批准。

1.3 观察指标

患者治疗1 周后，测定相关指标。

1.3.1 肺组织局部白介素(IL)-6 浓度的测定和血气分析 在病变支气管抽净局部痰液及分泌物，注入常温生理盐水50～100 mL，收集灌洗液，双层无菌纱布过滤，高速离心，取上清液5 mL，-30℃冰箱保存。 IL-6的检测应用酶联免疫吸附试验（ELISA）。 抽取动脉血测定氧分压（PaO2）及肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]。1.3.2 胸部螺旋CT 检查 对患者行胸部螺旋CT 检查，评估肺部病变恢复情况，记录分不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0 统计软件。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用卡方检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肺组织局部IL-6 浓度的测定和血气分析比较

结果显示，治疗前两组患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 经治疗，研究组PaO2升高较为明显，IL-6、P（A-a）O2降低，与治疗前及对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P <0.05）。 提示液体监测管理可改善患者肺通气和换气功能，控制肺组织局部炎症情况。 见表1。

表1 两组患者治疗前后血流动力学指标比较（±s，n = 60）

表1 两组患者治疗前后血流动力学指标比较（±s，n = 60）

注：与对照组治疗后比较，*P ＜0.05；与同组治疗前比较，△P ＜0.05；IL-6:白介素-6；PaO2：血测定氧分压；P（A-a）O2：肺泡-动脉氧分压差；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.2 两组胸部CT 变化比较

两组不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈患者例数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组胸部CT 变化比较（例）

3 讨论

重症肺炎的发病原因很多，易发生呼吸衰竭等多器官功能衰竭，病情较为危重，经济负担重，给社会和家庭带来沉重的经济和社会负担。 抗感染、呼吸机支持是治疗重症肺炎的基础，及时纠正重症肺部感染并心力衰竭，可促进心肺功能恢复，对疾病转归有积极意义。 结果显示，治疗前两组患者IL-6、PaO2、P（A-a）O2比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 经治疗，研究组PaO2升高较为明显，IL-6、P（A-a）O2降低，与治疗前及对照组治疗后比较，差异均有统计学意义（P <0.05）。 提示液体监测管理可改善患者肺通气和换气功能，控制肺组织局部炎症情况。 两组不良进展、无变化、好转、明显好转、痊愈患者例数比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 说明重症肺炎患者存在一定程度心功能不全，原因可能与细菌、病毒对心肌损伤有关。

液体管理通过控制液体输入、强化利尿等措施，其改善心肺功能的原因主要有：①清除体内过多水分，减轻肺间质水肿：重症肺炎患者胸腔内血容量指数（ITBVI），血管外肺水指数（EVLWI）明显增多，伴有肺间质水肿，致气血屏障距离增加、肺顺应性下降，机体氧合能力下降。而强化液体管理通过清除肺间质多余水分，使得肺间质水肿得到改善，心脏前负荷降低。②强化抗感染效果：重症肺炎患者往往心功能不全，肺组织病变局部充血、水肿、渗出，加之肺淤血等因素致局部环境变化，利于肺部细菌生长繁殖。 经过液体管理后，多余的水分被清除，肺淤血得到纠正，局部环境得到改变，细菌生长得到抑制，最终IL-6 等局部炎症因子水平下降，改善了毛细血管通透性。③肺功能改善：合理的液体管理改善了动脉氧分压及肺泡-动脉氧分压差及肺换气、通气功能，使得肺泡氧从肺泡弥散入肺毛细血管内的距离降低，氧分压上升，机体氧合能力增强。另外，肺间质水肿减轻，肺泡弹性得到恢复，氧合能力得到了改善，加大了肺泡通气量，平衡了心肌的耗氧量。 氧分压（PaO2）及肺泡-动脉氧分压差[P（A-a）O2]。 前者评估肺组织通气功能，后者反映肺组织换气功能。 ④改善肺间质结构：重症肺炎患者其白蛋白胶体沉积，细菌、病毒加重了肺实质的破坏，肺血管阻力增大，心功能衰竭加重。 合理的液体管理后，血管内大量液体排出，血浆白蛋白浓度相对增大，血管外液体重吸收加大，液体或胶体物质肺间质沉积量降低，保护肺间质结构完整性得到维护。

综上所述，合理的液体检测管理，可保持液体的负平衡，保护并改善重症肺炎患者心肺功能，改善氧合能力。 但液体负平衡力度是否与心肺保护效果有关，其具体的作用机制及途径仍需要进一步的研究来证实。

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