中国房颤抗凝的现状与未来

中国老年学学会心脑血管专业委员会

非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家共识组

专家论坛

中国房颤抗凝的现状与未来

中国老年学学会心脑血管专业委员会

非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家共识组

心房颤动；心律失常；抗凝治疗；缺血性卒中

心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常，是卒中的独立危险因素。房颤患者心房血流减慢，易产生涡流，凝血物质在左心耳聚集形成静脉样血栓，血栓脱落后随血流到脑部，形成缺血性卒中。与非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍。15%～20%的卒中由房颤导致，而房颤患者卒中年发生率为3%～4%。房颤所致的卒中危害严重，其在1年内增加死亡率和致残率近1倍，复发风险更是增加4.7倍。

抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》、《2012年加拿大心血管学会房颤指南》、《2012 ESC房颤管理指南》等均推荐房颤患者应该进行抗凝治疗。

1 我国房颤抗凝现状——不容乐观

调查数据显示，2004年我国抗凝患者的比例仅为2.7%，超过1/3的患者接受阿司匹林治疗，近60%的患者未接受任何抗栓治疗。经过10年的努力，2013年中国心房颤动登记研究（CRAF研究）结果显示，我国抗凝患者的比例达到了22%，抗凝治疗率虽然增加近6倍，但结果仍不能令人满意。

2 GARFIELD研究中国亚组数据

GARFIELD研究为一项前瞻性伴部分回顾性多中心观察性注册研究，纳入19个国家540个医疗机构的10 614例新诊断的非瓣膜性房颤患者，中国地区共纳入805例患者。中国亚组数据显示，CHADS2≥2分的患者超过50%，即至少超过一半的患者应进行抗凝治疗；CHA2DS2-VASc≥2分的患者接近80%，应接受抗凝治疗的患者比例更高，而中国中高危患者中不足1/3接受抗凝治疗，超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗，近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗凝治疗；与欧美国家相比，中国房颤患者抗凝治疗存在的另一个问题是，使用抗血小板治疗的患者比例不断增加。

3 CRAF研究结果

CRAF研究是一项非干预性、多中心、横断面观察性登记研究。纳入2012年2月至2012年12月间全国27个省市的111家医院门诊就诊的成人确诊房颤患者进行注册登记，收集访视时及访视前6个月内的抗凝治疗、INR监测、血栓相关病史等信息。数据显示，高危房颤患者仅1/5接受抗凝治疗，近2/3接受抗血小板治疗，近1/10未接受任何抗栓治疗。其中接受华法林抗凝治疗的患者INR达标率低，仅占31.8%。

总体来看，我国房颤患者接受抗凝治疗的现状不够理想。我国房颤患者抗凝治疗率低，尤其中高危患者的抗凝治疗严重不足，接受VKA治疗的患者INR达标率低，而接受抗血小板治疗率高。

4 我国房颤抗凝未来——任重道远

导致我国抗凝治疗率低的原因，主要是医生和患者的抗凝意识不足，担心出血风险，基层医院INR监测不方便，还有华法林存在诸多局限性、抗血小板药物的错误使用等。针对目前我国房颤患者抗凝不足的现状，改善抗凝治疗的措施包括：提高医生和患者的抗凝意识，普及INR监测，使用NOACs。

4.1 提高抗凝意识 房颤所致的卒中危害严重，具有很高的死亡率、致残率和复发率。抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略，且各大指南均推荐房颤患者接受抗凝治疗。我国中高危房颤患者抗凝治疗率低，需要通过CHADS2评分鉴别中高危患者，积极进行抗凝治疗。因此结合我国抗凝现状，应提高医生和患者的抗凝意识，明确抗凝的风险获益，并使用CHADS2评分进行卒中风险分级，从而改善抗凝意识和患者对抗凝的认识。

4.2 普及INR监测 我国基层医院INR监测不方便，是导致房颤患者抗凝治疗不足的主要原因。我国接受抗凝治疗的人群基数比较大，但应用POCT（point-of-care test，现场即时监测）监测INR的人数很少。应用POCT只需患者的一滴指血，即刻就能报告结果，操作方便、快速、准确，有利于抗凝的系统管理或自我管理，并能提高患者抗凝治疗的依从性、优效性和安全性。所以，普及POCT是改善我国抗凝现状的一大措施。

4.3 使用NOACs替代华法林 2012 ESC指南抗凝治疗明确推荐，对于CHA2DS2-VASc≥1的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗，并且优先推荐NOACs。鉴于中国抗凝治疗率低的现状，《2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识》推荐使用CHADS2评分评估卒中风险，对于CHADS2≥1的非瓣膜性房颤患者，推荐进行口服抗凝药物治疗。随着NOACs陆续在中国上市，为房颤患者卒中预防提供了新的选择。在NOACs与华法林对于房颤患者疗效和安全性的几项研究（ROCKET AF、RELY、ARISTOTLE等）中，NOACs的疗效和安全性相比华法林均具有优势。在ROCKET AF研究中利伐沙班的给药方式为一日一次，并纳入更多的高危患者，CHADS2评分平均值达到3.5，研究结果显示，治疗期间利伐沙班较华法林显著降低卒中或全身性栓塞事件（降低21%，P=0.02），而大出血与临床相关非大出血发生率相当，并显著降低颅内出血（降低 33%，P=0.02）、致死性出血（降低 50%，P=0.003）及关键器官出血（降低 31%，P=0.007）。在ROCKET AF中国亚组中，纳入了超过80%的既往卒中/TIA/全身性栓塞患者，结果显示，中国亚组中利伐沙班的疗效依然不劣于华法林，且能显著降低颅内出血风险。因此，对于房颤患者的治疗，NOACs能很好地替代华法林。

5 总结

房颤所致卒中危害严重，抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略。目前我国的抗凝治疗现状并不理想。针对我国抗凝现状，需要采取积极措施，提高医生和患者的抗凝意识，普及POCT监测INR，并优先使用NOACs等，从而改善我国的抗凝现状。

The current situation and future of the atrial fibrillation anticoagulation in China

Atrial fibrillation；Arrhythmia；Anticoagulant therapy；Ischemic stroke

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.001

R541.7

A

1672-5301（2014）09-0769－02