以张力性气胸为主的严重多发伤急诊救治

李晨 彭海仙 戴焓 张松黎 陈明志 宋斌

以张力性气胸为主的严重多发伤急诊救治

李晨 彭海仙 戴焓 张松黎 陈明志 宋斌★

目的探讨以张力性气胸为主的严重多发伤的急诊救治。方法对46例以张力性气胸为主的严重多发伤患者的急诊救治进行回顾性分析。结果41例经急诊救治和病区综合治疗康复出院，其余5例患者由于存在严重颅脑损伤、腹腔脏器损伤及骨盆骨折导致多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。结论床边B超结合诊断性的胸腔穿刺在张力性气胸的诊断上安全、省时；应用“腹腔镜穿刺鞘卡”穿刺置管行胸腔闭式引流术也因其操作简单、安全、快速、有效在治疗上取得满意的效果。

张力性气胸 严重多发伤 诊断 救治

张力性气胸可改变胸腔的负压，引起肺不张、纵隔移位等，如不迅速处理，可因呼吸循环衰竭致死亡［1］。而多发伤常累及多个系统和器官，容易出现次要症状掩盖主要症状，误诊、漏诊的比例极高，且多器官损伤相互影响、病理生理反应相互加剧［2］，因此以张力性气胸为主的严重多发伤患者病情变化快，损伤后在短时间内可能危及生命，病死率高。为提高早期诊治水平，作者对本院2009年9月至2012年9月收治46例以张力性气胸为主的严重多发伤患者急诊科的早期救治情况进行回顾性分析和总结，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文46例患者，男29例，女17例；年龄16～70岁。受伤原因：交通伤32例、坠落伤9例、重物压伤4例、机器挤压伤1例。应用创伤严重程度评分法（AIS-ISS法，简称ISS）［3］为依据评分。本组患者ISS评分均＞16分。合并颅脑损伤32例，腹部损伤29例，四肢骨折31例，骨盆骨折12例，脊柱骨折6例，其中＞3处损伤36例。

1.2 方法 所有患者入院后立即评估病情、监测生命体征、保持呼吸道通畅，建立至少两条静脉通道行限制性液体复苏、控制活动性出血，快速重点的进行体格检查，同时由急诊科医师床边行胸腹部B超检查，胸部扫查时探头垂直于肋骨，借助肋骨的声影判断胸膜线等征象，连续扫查3～4个呼吸周期，39例患者在超声检查发现气胸后，立即予患侧胸腔诊断性穿刺，7例患者由于存在胸部广泛的皮下气肿超声波难以透过胸壁，因此直接行胸腔诊断性穿刺。在明确有张力性气胸后，立即床边用腹腔镜穿刺鞘卡行快速胸腔闭式引流术，其中单侧胸部锁骨中线与第2或3肋间交界处置管引流术23例，单侧腋中线与第5和6肋间交界处置管引流术20例，双侧置管引流术3例。经上述处理后，再次评估和复诊患者病情，根据重点，合理的安排下一步的救治方案。

2 结果

本组患者从入院到胸腔闭式引流术结束平均用时8min。从手术时水封瓶气泡观察，均有大量的气体和部分血性液体排出。术后41例患者监测血氧及血压指标明显好转，5例患者由于存在严重颅脑损伤、腹腔脏器损伤及骨盆骨折，导致休克及低氧血症难以纠正。胸部CT检查结果证实，胸腔内气体引流彻底，肺组织复张满意，引流管位置适合、有效，仅部分患者有少量胸腔积液残留，无一例出现血管、神经和胸腔脏器损伤，为下一步的辅助检查及后续的综合救治争取了时间。

3 讨论

3.1 诊断 对于多发伤的患者行及时准确的诊断是成功救治的关键［4］。尤其是早期快速判断是否存在张力性气胸更为关键，但在创伤早期，由于患者常存在昏迷、休克、疼痛、低氧血症状态等因素，造成漏诊和延误诊断，从而导致严重后果［5］。接诊后早期患者的呻吟或极度躁动状态加上周围噪音影响，对胸部的视、触、叩、听检查造成很大的干扰。有报道称有经验的医师借助气管是否移位以准确诊断张力性气胸患者的概率仅为50%［6］，而低氧血症和循环不稳定的现象也会因严重的颅脑损伤、创伤和失血而造成。因此，在诊断过程中仅通过临床体征很难快速、准确的判断是否存在张力性气胸，如果搬动和等待胸部X线片或胸部CT来确诊，会耽误最佳的抢救时机。无气胸患者可能因盲目不恰当的胸腔穿刺造成医源性的血胸、气胸，甚至出现张力性气胸，尤其是在有机械通气的情况下。本组采用床边胸腔B超结合诊断性胸腔穿刺来快速诊断。超声波能穿透骨骼以外的胸壁组织，在到达胸膜后遇到富含气体的肺组织的反射，形成高回声的“胸膜线”，正常情况下可以看到从“胸膜线”垂直发出的窄条、激光束样高回声带直达屏幕边缘的“彗尾”征，当患者呼吸时还能看到脏层胸膜相对于壁层胸膜移动的“肺滑行”征。气胸时壁层胸膜与脏层胸膜间充满气体，超声波被气体反射而不能到达肺，“肺滑行”和“彗尾”征就会消失，据此可以作出气胸的诊断［7］。在超声检查初步明确气胸后，可立即床边行患侧胸腔诊断性穿刺，选取2ml注射器，配以粗针头自患侧锁骨中线与第2或3肋间交界处垂直进针，当感觉针栓有压力顶出时即可诊断存在张力性气胸。因此，先行床边B超初步诊断是否存在气胸，再行患侧胸腔诊断性穿刺，既能准确的判断是否存在气胸，又能明确是否为张力性气胸，有效减少盲目穿刺带来的损伤。同时，床边B超机携带方便、无损伤、可反复操作、患者不需搬动、不受患者体位影响，还能同时检查有无腹部脏器损伤、有无血胸，有无心包积液等。对生命体征不平稳者，由急诊医师操作的床边B超检查对胸、腹部创伤的定性和定位有重要价值［8］。但对于胸壁存在广泛皮下气肿的患者由于超声波不能透过胸壁，B超检查难以明确有否气胸的诊断，故可以考虑直接胸腔穿刺。

3.2 治疗 严重多发伤患者救治的基本原则是先救命、后治伤。在救治顺序上按照“抢救、诊断—治疗—复诊—再治疗”的步骤进行。早期主张抢救和诊断同时进行，接诊患者后，一组人员立即给予无创生命体征监测、清理呼吸道、给氧，同时建立至少两条静脉通道，积极快速扩容抗休克，行有效的限制性的液体复苏；另一组则行床边B超和诊断性胸穿，明确有无张力性气胸和胸腹腔积液、心包积液。对明确存在张力性气胸，立即行床边应用“腹腔镜穿刺鞘卡”穿刺置32号胸腔闭式引流管并接水封瓶，缓解胸腔压力，然后再行其他影像学检查。传统的胸腔闭式引流术因准备和操作时间长，对外科医师技术要求高，常需胸外科专科医师操作，且创伤较大，易损伤肋间血管、神经，易并发出血、皮下气肿、引流口渗液等［9］。宋斌等［9］认为，腹腔镜穿刺鞘卡是一种理想的胸腔置管穿刺器械，因其具有快速有效、微创、安全、方便、操作简单等优点。本组患者应用此方法完成胸腔闭式引流术平均用时5min，均未并发损伤血管、神经及胸腔脏器。

作者认为对于存在无张力性气胸时，应放宽手术指征，对于已行气管插管需要机械通气的患者，只要存在气胸，毋须明确气胸量的多少均应立即行胸腔闭式引流术，因机械通气患者从气胸发展到张力性气胸的几率很高［6］。对于存在气胸并经过建立气道、纠正休克后，血氧有所恢复并不需机械通气的患者，可以在胸部CT检查完成后根据气胸的量来决定是否需要置管，从而避免不必要的损伤。

应用腹腔镜穿刺鞘卡置管行胸腔闭式引流术也因其操作的简单、安全、快速、有效而取得了满意的效果；因此，值得在院前急救和院内抢救中推广。

1 潘铁成,殷桂林,主编.胸心外科急症和并发症.北京:人民卫生出版社.2006.3～12.

2 陈德昌.多发伤救治面临的挑战.中华创伤杂志,2004,20(1):4.

3 朱佩芳.创伤评分.王正国.创伤医学基础.长春:吉林科学出版社,1999.22～41.

4 胡云雨.多发伤的临床特点及急救措施探讨.中国医药指南,2012,10(12):451.

5 邹秋平,胡瑞,李占飞,等.多发伤中颅脑颈椎胸部损伤三者之间的联系.创伤外科杂志,2011,13(4):309.

6 汉瑞娟,桂莉,王志红.张力性气胸的重新认识.中国综合临床.2007,23(5):479.

7 Lichtenstein DA,Meziere G,Lascols N,et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumohoax.CritCareMed,2005,33(6):1231～1238.

8 Rozycki GS.Ssurgeon-performed ultrasound:its use in clinical practice Ann Surg,1998,288:16～28.

9 宋斌,廖金平,施永周,等.应用腹腔镜穿刺鞘卡快速胸腔闭式引流术治疗大量气胸的临床效果观察.中国综合临床,2011, 27(5):504.

ObjectiveTo explore the emergency treatment of severe multiple trauma complicated mainly tension pneumothorax.Methods46 patients with severe multiple trauma dominated by tension pneumothorax were retrospectively analyzed.Results41 cases after emergency treatment and comprehensive treatment recovered and released from hospital, 5 cases because of severe craniocerebral injury, abdominal visceral injury and pelvic fractures led to multiple organ function failure and were rescued invalid and died.ConclusionThe ultrasound combined with diagnostic pleural puncture in diagnosis of tension pneumothorax is a safety, time saving; The use of laparoscopic trocar for rapidly closed thoracic drainage in the treatment of tension pneumothorax is simple,easy,conve nient,effective and reliable, with satisfactory clinical outcomes.

Tension pneumothorax Severe multiple Diagnosis Treatment

313000 浙江湖州 中国人民解放军第九八医院急诊科

*通讯作者