肝硬化中医规范化诊疗研究概述

孙 林

(庆阳市中医医院脾胃肝胆病科，甘肃庆阳745000)

肝硬化是指各种原因作用肝脏，引起肝组织弥漫性损害、肝细胞变性坏死、残存肝细胞形成再生结节、网状蛋白支持结构塌陷、结缔组织增生形成纤维隔、导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，而出现一系列肝功能损害、门脉高压症的临床表现。该病致死率高，在欧美国家占死亡原因的第5位［1］。中医药对肝硬化诊治已取得可喜成绩。笔者查阅近10年来文献，综述如下，抛砖引玉，望同道指正。

1 肝硬化舌诊研究现状

舌诊是传统医学望诊中的主要内容，是通过对舌质、苔观察，了解病变过程，达到辨证论治的目的。近年来，主要采用血清指标与肝功之间的相关性进行研究。血清酶学已经作为诊断肝项化的重要依据。胆碱酯酶(ChE)活力下降程度可以作为临床判断慢性肝炎和肝硬化的良好指标［2］，因为ChE能够敏感而特异反应肝脏合成代谢功能，也是评价肝细胞合成蛋白功能的敏感指标。探讨基因学对肝硬化易感的影响，通过对乙型肝炎致肝硬化中医肝气郁结证型与候选基因多态性的关联分析［3－4］，结果发现:TPH A218C的CC基因型、C等位基因及GNB3 C825T等位基因可能是乙型肝炎导致肝硬化中肝气郁结证型的易感基因。将中医证型和分子水平客观化是中医学“证”的研究更进一步。通过对慢性乙型肝炎患者病理舌象与血清HBV-DNA含量、肝脏HB-cAg表达的研究［5］，发现病毒性肝炎患者舌苔薄厚变化与病毒复制呈正相关，黄腻苔和白厚苔的患者病毒含量最高。由此可以推测，黄腻苔和白厚苔肝病患者肝脏损伤重，导致肝硬化概率越高。舌象与肝病的关系研究表明:厚腻苔示湿邪较重，肝功不稳定;薄苔示湿邪较轻，肝功能稳定;剥苔或无苔示胃气衰败;舌质红绛，预后不良［6－7］。国内肝硬化患者进行临床舌苔变化和机体分子水平相关性的基础研究提示:舌苔变化与肝功能的关系，ALT值＞4 000 mmol/L者，舌质偏红、苔白腻或黄腻;ALT值＜2 000 mmol/L者，舌质淡红、苔薄白的规律，在急性肝炎中表现较为突出。探讨60例肝硬化合并腹水患者的舌象表现及形成原因中发现，未合并腹水患者舌象主要表现为舌暗、苔薄白，合并腹水患者舌象主要表现为舌红绛、少苔［8－11］。通过对453例原发性肝癌患者的舌象与肝癌的分型、分期的观察，有关临床检查(CT、B超、同位素、AFP、GPT、AKP)和肝癌大体类型、肝癌合并肝硬化程度，以及最后致死因素等多方面的关系，结果表明:舌象变化可作为判断原发性肝癌的分型、分期的参考条件，亦可作为中医辨证论治和推测患者预后的客观指标［8］。

2 肝硬化脉诊的研究现状

《素问·阴阳应象大论》描述曰:“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”唐代孙思邈在《千金要方》云:“夫脉者，医之夫业也，既不深究其道，何以为医哉?”明代张景岳著《景岳全书》曰:“脉者，血气之神，邪气之鉴也，有诸内必形诸外，故血气盛者脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖。”由于脉象充分体现人体五脏六腑的生理病理信息，能够较准确地反映阴阳表里、寒热虚实的辨证本质，在中医学的诊断中较为重视，现代医学研究尚存空缺。笔者通过临床观察，肝硬化患者脉细数和脉弦细(包括细、沉细)，分别为肝肾阴虚证和脾肾阳虚证多见，预示肝硬化后期正气亏虚明显的病理状态。然肝病过程中，随着邪正的消长盛衰，更多见的则是虚实错杂的病机变化;因此，脉象与证候不相符合屡见不鲜，多为几种脉象兼见。故临床上必须结合其他诊察资料，正确取舍脉与证，对病证的表里、寒热、虚实以及病势的盛衰做出判断。

3 肝硬化腹诊研究现状

腹诊是中医诊断学内容之一。通过腹部检查来探寻疾病诊断，主要了解寒热、软硬度、胀满、肿块、压痛、病变部位。《黄帝内经》《难经》的问世，奠定了腹诊理论依据。东汉末年张仲景《伤寒杂病论》继承了《内经》《难经》腹诊的理论，创造性地发展了腹诊理论，与临床相结合，并融汇于辨证论治体系中，对后世医学腹诊有着深远的影响。日本汉方始祖人吉益东洞氏提出:“腹者生之本也，故百病以此为根，是以诊病必侯腹。”腹诊不仅可以察知腹部各脏腑的疾病状态，而且可以判断患者之虚实、寒热、表里及预后。结合问诊，参照舌诊、脉诊和体征全面分析，对肝硬化的代偿期和失代偿期并腹水的患者的诊断尤为重要，可以预测腹水量的多少、肝脾肿大程度等。采用先进的科学手段和仪器，对腹诊进行深入和客观的研究;采用医用热象仪和深部测温计测试定位处的浅表、深部的温度，对腹诊得出定量指标;用肌电图分析仪测试定位处肌电信号的改变情况，通过对肌电图波形参数的分析，对比正常人体，总结出一套客观规律及定量指标分析腹温。运用现代化的方法，对腹诊进行客观定量的检测，遵循传统理论，可以解决许多悬而未决的问题，同时也可用来评价临床用药的效果。中医学和现代医学都有腹诊，但两者意义不同，各有所长。现代医学腹诊的范围上起横膈，下至骨盆，前面及侧面腹壁，后面为脊柱及腰肌，包含着腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等内容。腹诊的目的主要是探查胸腹腔内脏器位置形态有无变化，判断组织器官的功能状态，重点是放在腹腔内部。中医学的腹诊范围较广泛，包括了整个胸部和腹部。腹诊的目的主要是用来判断机体的寒热虚实等不同病理，腹诊的重点是放在腹壁和腹内。通过对腹部的全面检查，是中医望、闻、问、切四诊的综合体现，能弥补现代医学临床检查尚未发现的疾病的前期变化，即所谓“潜证”和“先兆证”，从而使疾病在未发作之前就得到控制甚至消除，这也是中医学腹诊的优点所在。

4 肝硬化治疗研究现状

中医药在改善肝硬化临床症状和提高患者生存质量及防治肝硬化并发症等方面表现出明显的优势。舌诊、脉诊、腹诊是中医学诊断疾病和辨证论治的重要内容，在肝硬化治疗方面表现更为突出。针对肝硬化治疗，主要表现在并发症防治，例如腹水、门静脉高压、上消化道出血等并发症治疗，从而改善患者生活质量、延长生存期、缓解病痛。近几年，国内外在肝硬化静脉曲张出血的防治方面，保持着原有传统的治疗方法，根本问题在于肝硬化的防治未能得到解决［12－15］，依然还是以解决静脉曲张出血为主攻方向，针对原发病肝硬化治疗仍然让临床医师束手无策，亦然是医学发展的一个盲区，主要原因仍然是肝硬化的早期诊断问题。肝硬化并发门静脉高压治疗主要是运用内镜下曲张静脉套扎术(EVL)、硬化剂(EVS)或组织粘合剂注射［13－15］。镜下治疗肝硬化后引起的胃底静脉曲张出血，是治疗肝硬化引起上消化道出血的传统手段［16－20］，1，2级别预防采用降压之法的 β2受体阻滞剂普奈洛尔联合复方丹参制剂［21－27］。对肝硬化腹水治疗，中西医结合明显优于单独中医或者西医治疗［28－31］，并且重视“以补为先，兼护胃气”“扶正为主，兼有化瘀”。

5 肝硬化中医诊治研究展望

随着现代医学对肝硬化的研究，血清标志物检测技术的不断提高，对慢性肝硬化、肝纤维化患者的舌诊、脉诊、腹诊应用已经突破了过去单纯监测肝脏损害程度的局限，逐步将舌象、脉诊、腹诊特征与病毒复制程度、机体免疫相关联，期望将中医四诊作为一种简便、实用、及时、可重复的监测手段应用在临床，弥补现代医学诊断的不足。研究者多将患者的舌色、苔色、苔质的复合特征与某些临床状况相联系，仍然难以提取舌象单一特征与肝病关系。舌象的复合特征难以全部定量化，尤其是将这些经验向西医医师推广更困难。所以，肝硬化临床研究中，如何将望、闻、问、切等诊断手段相关评价肝硬化的病情指标，可能会是未来中西医结合诊断的要求。临床工作者不仅仅局限于舌质、苔等特征的观察，而是逐步拓展到舌质、舌动态等特征，结合体征、临床表现，和脉诊、腹部检查的综合资料来判定疾病。将肝硬化相关检查如肝功能、超声(影像)结合，分析其中的相关性，是中医学宏观的望舌、切脉、腹诊和现代医学的微观诊断结合，给予早期的诊断提供依据，提出先兆性诊断，做到提前阻断，使肝硬化患者延缓发病进程，阻断肝硬化发展，将是未来研究的主要方向。采用单一的中成药治疗肝硬化目前已有一定的成效［32］，但仍不能理想化的解决实际问题。利用中医舌诊、脉诊、腹诊综合评价肝硬化效果，做到规范化、合理化的治疗，使患者避免反复肝组织活检带来的创伤，可以更舒适地评价治疗效果。

［1］梁扩寰.肝脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，1995:285－288.

［2］史文丽.茯白方对肝炎肝硬化患者胆碱酯酶活力的影响［J］.中西医结合肝病学杂志，2009，19(5):271 －272.

［3］刘一博.乙型肝炎肝硬化肝气郁结证与5-HTLPR重复序列、TPH A218C、GNB3 C825T基因多态性相关性分析［J］.中西医结合肝病学杂志，2010，20(5):267 －271.

［4］王宇明.终末期肝病中的急性肾损伤与肝肾综合征［J］.中华肝脏病杂志，2013，21(3):173 －176.

［5］刘新华.慢性乙型肝炎患者病理舌苔与血清HBV-DNA含量、肝脏HBcAg蛋白表达的关系［J］.中西医结合肝病学杂志，2007，17(3):139 －141.

［6］谢旭善.舌象与肝病辨治［J］.山东中医杂志，1998，17(1):7－9.

［7］张宇锋.乙型肝炎肝硬化患者乙型肝炎病毒DNA水平与肝纤维化程度的关系［J］.中华生物医学工程杂志，2010，16(3):214 －217.

［8］王峰真.240例肝病患者舌象临床观察［J］.黑龙江医学，1995，26(3):11－15.

［9］宋丽芳.肝硬化舌象分析［J］.天津中医药，2008，25(3):202.

［10］陈焕朝.453例肝癌患者舌象变化与临床表现的关系［J］.中西医结合肝病杂志，1991，2(1):12 －15.

［11］唐辰龙.中医舌象(舌质)与原发性肝癌的临床联系［J］.中西医结合肝病杂志，1978，12(7):33－35.

［12］池肇春.肝硬化静脉曲张出血防治现状［J］.中西医结合肝病学杂志，2010，20(5):257 －259.

［13］裘云庆.门脉高压性食管胃底曲张静脉破裂出血的内科及介入治疗进展［J］.中西医结合肝病学杂志，2009，19(5):257－258.

［14］张俊勇.肝硬化门静脉高压并发症对预后的影响［J］.中华肝脏病杂志，2009，17(4):263 －265.

［15］丁惠国.长期控制肝硬化门静脉高压症的策略［J］.中华肝病杂志，2009，17(4):246－248.

［16］陈力强.胃镜下注射组织黏合剂D-TH胶治疗肝硬化胃静脉曲张出血14例［J］.中西医结合肝病学杂志，2007，17(5):299－300.

［17］范春蕾.非选择性β受体阻滞剂预防肝硬化食管胃静脉曲张出血研究进展［J］.中华医学杂志，2013，93(6):474－476.

［18］范春蕾.肝硬化上消化道出血并发缺血性肝炎的临床特征与预后［J］.中华肝脏病杂志，2009，17(4):258－262.

［19］谢明.内镜下联合治疗116例血吸虫相关肝硬化食管静脉曲张出血临床分析［J］.中国内镜杂志，2008，14(10):1016－1018.

［20］张文武.上消化道出血的急诊处理［J］.中华急诊医学杂志，2009，18(8):893 －896.

［21］岺朝.普奈洛尔联合丹参制剂预防肝硬化食管胃底静脉曲张再发出血的对照研究［J］.中西医结合肝病学杂志，2007，17(5):271 －272.

［22］谢莹.不同剂量生长抑素善宁治疗肝硬化上消化道出血临床疗效对照研究的Meta分析［J］.中国医师杂志，2010，12(5):709－711.

［23］许戎.肝硬化失代偿期患者腹膜透析治疗中的若干问题［J］.中华内科杂志，2011，50(7):543 －546.

［24］杨业发.肝硬化门脉高压出血的防治——当前循证医学观点［J］.中华现代影像学杂志，2012，9(3):38.

［25］李洪翠肝性胸水的诊治进展［J］.中华肝脏病杂志，2009，17(12):958 －960.

［26］薛玉门.上消化道出血继发急性大脑脱髓鞘一例［J］.中国医师进修杂志，2012，35(18):75 －76.

［27］胡鑫才.慢性肝病量表在乙型肝炎肝硬化中的应用评价［J］.中华肝脏病杂志，2012，20(8):221 －227.

［28］奚駿.肝硬化腹水中西医结合治疗现状［J］.中西医结合肝病学杂志，2009，19(4):254 －255.

［29］石次国.中西医结合治疗乙型肝炎肝硬化腹水76例临床观察［J］.中西医结合肝病学杂志，2007，17(3):144－164.

［30］黄雄.肝硬化合并上消化道出血25例治疗体会［J］.中国实用医刊，2010，17(13):68 －69.

［31］巨立中.肝硬化腹水患者并发自发性细菌胜腹膜炎的危险因素分析［J］.中华肝脏病杂志，2011，19(8):619－620.

［32］李霞.肝爽颗粒治疗肝硬化104例临床观察［J］.医学检验，2013，7(5):94 －96.