曲安奈德在白内障超声乳化吸除联合小梁切除术中的应用

高俊华

青光眼合并白内障时，单纯小梁切除术可促使晶状体混浊的发展，加速白内障形成，而白内障的发展及存在又可导致青光眼病情的进展，使眼压失控，甚至角膜失代偿。本文作者对23例此类患者采用白内障超声乳化吸除联合标准小梁切除术，并在联合手术结束时予前房注入少量曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA），观察术后视力、滤过泡形成以及术后并发症等情况，具体报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2008年10月至2010年4月在我科施行联合手术治疗的青光眼合并白内障患者23例23只眼，年龄45～83岁，男11例，女12例，其中急性闭角型青光眼18只眼、原发性开角型青光眼2只眼，继发性青光眼合并白内障3只眼。治疗前眼压（25.17±12.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用青光眼药物后均控制于21 mmHg以下；晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级；术前视力光感～0.2，均伴有视野损害。所有患者术前均完善相关检查。

1.2 手术方法

施行白内障超声乳化吸除人工晶状体植入联合标准小梁切除术：结膜瓣以穹窿部为基底，巩膜瓣4 mm×3 mm，1/2巩膜厚度；环形撕囊，超声乳化晶状体核，吸净皮质，囊袋内植入折叠型人工晶状体，或扩大切口后植入5.5 mm硬质人工晶状体；前房注入卡巴胆碱注射液缩瞳，于巩膜瓣下切除小梁组织约2 mm×2 mm，做周边虹膜切除；复位虹膜，吸除黏弹剂，10-0尼龙线缝合巩膜瓣和结膜瓣。手术完成前，将曲安奈德0.1 mg稀释10倍，抽取1 ml稀释液由侧切口注入前房，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼包扎。

1.3 术后处理

术后局部使用抗生素和糖皮质激素眼药2～4周，随访12个月，观察视力、眼压、角膜、滤过泡、前房、瞳孔等情况。浅前房分级采用Spaeth分级法，即浅Ⅰ级、浅Ⅱ级、浅Ⅲ级。滤过泡参照Kronfeld分型：Ⅰ型，微小囊泡型；Ⅱ型，弥漫扁平型；Ⅲ型，缺如型；Ⅳ型，包囊型。Ⅰ，Ⅱ型为功能型，Ⅲ，Ⅳ型为非功能型。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件对数据进行处理，分类资料采用x2检验，组内定量资料比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力

术前视力：＜0.1 9只眼（39.1%），0.1～0.5 14 只眼（60.9%），＞0.5 0只眼（0.0%）。术后 6个月：＜0.1 5只眼（21.7%），0.1～0.5 5 只眼（21.7%），＞0.5 13 只眼（56.5%）。 术后 12个月：＜0.1 2只眼（8.7%），0.1～0.5 5只眼（21.7%），＞0.5 16只眼（69.6%）。 术后两时间点视力均较术前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 眼压

术前眼压（25.17±12.51）mmHg，术后 6 个月及术后 12 个月眼压分别为（17.25±2.76）mmHg、（15.69±2.89）mmHg，均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 前房情况

术后浅前房8只眼（34.8%），浅Ⅰ～浅Ⅱ，包扎3d后恢复，无角膜水肿；2只眼（8.7%）发生纤维素性渗出，无瞳孔粘连和出血，予妥布霉素地塞米松滴眼液治疗，分别于3 d及5 d后消退。早期前房可见TA颗粒，弥散分布，或少量白色沉积，3周后全部吸收，前房恢复正常。至最后1次随访时，无浅前房出现。

2.4 滤过泡

术后6个月，功能性滤过泡 22只眼（22/23，95.7%）；术后12个月，功能性滤过泡21只眼（21/23，91.3%），非功能性滤过泡2只眼（缺如型1只眼，厚壁型1只眼）。

3 讨论

治疗白内障合并青光眼患者方法主要有：①药物能有效控制眼压者，行单纯白内障摘除术，术后继续使用降眼压药物；②先行抗青光眼手术，待白内障成熟后行白内障手术；③青光眼与白内障联合手术治疗〔1〕。目前临床医生更加倾向于行青光眼白内障联合手术，一般采用超声乳化联合小梁切除术。在对超声乳化手术方法娴熟掌握的基础上（本文术者的手术例数已达5 000余例，后囊破裂发生率＜1%，并发症较少），对于青光眼合并白内障，眼压控制不理想或需要使用多种药物控制眼压的患者，均可选择联合手术〔2〕。有学者将超声乳化联合小梁切除术一切口和二切口术的临床疗效进行随机对照比较，结果显示，两种术式对于眼压的控制和视力的改善的差异无统计学意义〔3〕。我们采用的是同一部位、同一切口，即在超声乳化吸出部位联合小梁切除手术。该方法损伤小，术后散光小，既控制了眼压，又增进了视力，同时避免了对眼球的二次损伤。

但我们也观察到，联合手术操作可加重眼部的术后反应，并可由此增加滤过手术的失败几率。白内障术中或术后应用糖皮质激素可明显减轻虹膜炎症反应，降低后囊混浊的发生〔4〕。为减轻炎症反应，降低滤过口瘢痕纤维化的发生，笔者在联合手术完成后予前房注入少量曲安奈德（TA）。TA是一种长效糖皮质激素，具有抗炎作用〔5〕，可用于玻璃体腔注射治疗黄斑水肿等，术中留存于前房内的TA可减少炎症反应，改善血管状态，减轻角膜水肿，降低后囊混浊的发生〔5〕。有研究显示，单纯小梁切除术，术后浅前房发生率为62%，角膜水肿、低眼压、前房积血的发生率分别为 18.7%、9.5%和 15.6%〔6〕。本组 23例患者中，术后浅前房8只眼（8/23，34.8%），前房纤维渗出2只眼（2/23，8.7%），提示联合手术并未增加以上并发症的发生率。TA的并发症有眼压增高、白内障、眼内炎等，并发症发生率可达约30%，本组患者在随访期间未见上述并发症发生，可能与TA用量较少有关。

综上所述，联合手术的方式可以减少手术次数，减轻患者负担，合并应用曲安奈德有利于减轻术后反应，促进青光眼滤过泡的形成，提高滤过手术的成功率，同时避免应用丝裂霉素导致的各种并发症，是治疗青光眼合并白内障的有效方法。

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