我国抗菌药物管理政策研究现状

殷晓旭， 伍三兰， 涂晓晨， 龚言红， 张志霞， 曹世义， 卢祖洵

我国是抗菌药物不合理使用最严重的国家之一，门诊患者抗生素使用率超过50%［1-2］，在部分农村地区抗生素使用比例甚至高达70%［3-4］，远高于WHO推荐的门诊患者抗生素20.0%～26.8%的合理使用范围［5］。抗生素不合理使用的主要危害是导致细菌耐药，这不仅浪费大量的卫生资源，并且对患者个人以及整个社会人群都将产生极大危害［6］。我国政府和卫生行政部门历来高度重视抗菌药物的合理使用问题，制定了一系列相关政策和措施，但是研究发现，我国抗菌药物滥用现象并未得到完全改善［7］，因此，有必要对已有抗菌药物管理政策进行研究，挖掘抗菌药物滥用问题未能有效解决的原因，而掌握相关领域的研究现状和动态是开展进一步研究的首要条件。本文主要采用文献综述的方法，对已有抗菌药物管理政策相关研究进行分析，旨在明确该领域的研究现状，并为后续研究提供方向和依据。

1 研究方法

1.1 检索策略

首先以“抗生素”、“抗菌药物”、“抗微生物”、“抗感染”、“合理用药”等为关键词，在中国知网、万方和维普数据库中检索，粗略了解抗菌药物合理使用研究领域的文献分布，再以我国主要的抗菌药物管理政策“抗菌药物临床应用指导原则”、“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”、“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”、“抗菌药物临床应用管理办法”为主题词进行检索。

1.2 文献分析方法

本研究将所有以抗菌药物管理政策为检索主题词的文献都纳入分析范围。首先阅读检索文献的题目和摘要，根据其研究内容对文献进行初步分类，然后对与抗菌药物管理政策密切相关的研究进行全文阅读，分析目前该领域的研究现状。

2 结果及分析

我国目前有上万篇关于抗菌药物合理使用的研究报道，进一步限定主要政策为主题词后，有850篇相关文献。对这些文献进行详细阅读和分析后发现，101篇文献是在政策出台时全文刊登或有选择性地对政策内容进行解读宣传；660篇文献是以政策的实施为前言背景进行介绍；19篇文献是编辑部导语或者通讯报道等内容；仅有70篇文献是以抗菌药物管理政策为分析目标的研究。我国目前关于抗菌药物管理政策的研究现状和动态可概括为以下几个方面。

2.1 评价目标以具体干预措施为多，而以管理政策的研究较少

我国抗菌药物管理政策主要是一种综合性的干预措施，如最新颁发的《抗菌药物临床应用管理办法》，既包括医务人员培训和患者健康教育在内的教育类干预措施，也包括抗菌药物分级使用的管理类干预措施等。我国目前对具体干预措施进行效果评价的研究较丰富，而对抗菌药物管理政策进行整体效果评价的研究较少。通过在中国知网数据库检索，仅找到10余篇以国家抗菌药物管理政策实施效果为评价目标的研究，而有200余篇是针对各种干预措施进行效果评价的研究，干预措施包括抗菌药物相关知识教育、医院加强审查管理、药师参与管理等。与国外研究发现部分干预措施效果不明显不同，我国研究报道的干预措施，几乎都对促进抗菌药物合理使用有良好效果。

2.2 对抗菌药物管理政策及相关干预措施的已有评价存在一定局限性

首先，评价内容较片面。政策评价理论认为政策评价过程中需要对政策方案、政策执行和政策结果进行评价，还需要特别重视政策利益相关者对于政策的反应度和意见［8］。我国对抗菌药物管理政策和干预措施的研究大都是对其实施效果，即政策结果进行评价，而对政策方案、执行和利益相关者的研究较少。并且这些为数不多的关于抗菌药物管理政策方案、执行和利益相关者的研究以定性分析为主，缺少现场调研和实证研究。另外，评价指标较单一，评价方法可靠性较低。如已有的效果评价主要是比较管理政策或干预措施实施前后，抗菌药物使用率的变化情况，而对其他效果指标，如合理使用剂量和疗程的研究则很少。在评价方法设计方面，大部分研究是运用政策实施前后，两个时间截面的数据资料进行简单的对比分析，这种研究方法的优点是简便、对数据资料要求低、容易实现等，但存在无法排除干扰因素影响、测量精度低等不足，因此，一般不推荐使用。而对于政策研究领域推荐使用的“投射-实施后”对比分析和“有-无”政策对比分析，我国目前在抗菌药物管理政策评价方面尚缺少研究；同时，我国的研究多是以一个医院或者某一科室为现场开展，缺少多研究中心对比分析，这在一定程度上也降低了评价的可靠性。

2.3 对影响抗菌药物管理政策实施的关键因素还有待深入研究

抗菌药物管理政策的实施受多种因素的影响。从宏观层面分析，我国地域辽阔，各地区经济文化不同，卫生体系复杂，各级医疗机构内部管理环境也存在差异，受内、外环境不同的影响，医疗机构在落实管理政策时会存在差异。从微观层面分析，政策的实施对药品供应和使用系统是一个外力刺激，这必将对该体系中的利益相关主体（卫生行政主管部门、医疗机构、机构管理者、药品供方、医生和患者等）产生影响，而各主体对影响的反应或者彼此间针对政策影响的博弈将对政策实施产生反作用力。因此，了解抗菌药物管理政策的实际落实情况，明确各利益相关主体在政策实施过程中的角色和立场，挖掘影响政策实施的决定性因素，将对掌握现有政策的具体运行状况和后续政策的制定有非常重要的作用。但国内目前对该方面的关注较少，关于政策落实和影响因素的分析多是在政策解读或者定性分析中穿插介绍，总体来说研究不够深入和系统化，更缺乏实证依据，甚至在某些重要的研究方面存在空白，如地区和医疗机构差异性对抗菌药物管理政策实施的影响、管理政策各利益相关者分析及其对政策的影响等。另外，我国医疗机构在管理实践中虽然采取了丰富多样的促进抗菌药物合理使用的干预措施，但已有研究几乎都是对干预效果的评价，对干预措施的实施方式、关键环节、影响实施的因素等分析不足，文献报道的各种干预措施主要是在一个单位的个案研究，有效的干预措施未能形成模式化，降低了推广的可行性。

2.4 对抗菌药物管理政策的外部评价较为不足

我国对抗菌药物管理政策或干预措施的评价主要是医疗机构自身开展的研究，其评价主体多为决策者或者执行者，缺少第三方如专业学术机构的外部评价。例如卫生部连续3年开展的“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”，其最后活动评价方式主要是医疗机构内部自查自纠和卫生行政部门的督导检查，这都属于内部评价。内部评价的优势在于对政策演化过程把握较全面、资料获取便利、评价结论可直接反馈于政策执行，但是难以保证评价公正客观，容易出现报喜不报忧、遮丑护短等现象，评价结论容易成为论证政策预期效果的过程［9］，这也许可以在一定程度上解释我国关于抗菌药物管理政策和干预措施的研究都是阳性有效结果的现象。鉴于此，公共政策理论认为，政策评价过程中，在发挥内部评价功能的同时，亟需突破传统评价模式，积极推动政策实施外部评价，即第三方评价。其优势在于：首先，通过过程的公开透明保证结果的客观公正；其次，第三方评价大多数依托大专院校和科研单位，由专业人士组成的评价机构具有人才、理论和学术优势，在评价主体的选择与培训、评价指标的制定、评价数据的处理、评价结果的判断等方面，拥有相应的理论基础和专业化工具；另外，第三方评价由于组织实施者具有专业化基础，可以有效整合资源，有利于评价活动向着高效率、低成本的方向发展，实现评价收益最大化［9］。因此，我国非常有必要鼓励第三方对抗菌药物管理政策进行评价研究。

3 结论

综上所述，不论是从研究数量还是研究数据可靠性方面分析，我国目前对抗菌药物管理政策的研究都较缺乏。今后有必要鼓励第三方专业学术机构对相关政策开展评价研究，采用更加科学的研究设计，丰富该领域的研究内容，从而为管理决策部门进一步完善已有政策和制定后续政策提供证据充分、详实可靠的参考依据。

［1］ 胡燕，白继庚，胡先明，等.我国抗生素滥用现状、原因及对策探讨［J］.中国社会医学杂志，2013，30（2）：128-130.

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［3］ 赫强，郑小华，刘毅.四川贫困地区村卫生站处方行为分析［J］.中国卫生事业管理，2006，23（6）：361-362.

［4］ 王爱荣，冯学山，龚幼龙，等.乡村医生处方行为分析［J］.中国初级卫生保健，2000，14（11）：18-20.

［5］ Ross-Degnan D，Quick J，Laing R，et al.The development of standard values for the WHO drug use prescribing indicators［R］.Geneva：WHO，1997.

［6］ WHO.The World Medicince Situation 2011［R／OL］.［2012-07-15］.http：／／apps.who.int／medicinedocs／documents／s18064en／s18064en.pdf.

［7］ 高巍.监管战书［J］.中国医院院长，2011，（7）：46-53.

［8］ 陈庆云.公共政策概论［M］.北京：中央广播电视大学出版社，2003.

［9］ 包国宪，董静，曹西安.第三方评价政府绩效的理论与实践［A］.中国行政管理学会.“构建和谐社会与深化行政管理体制改革”研讨会暨中国行政管理学会2007年年会论文集［C］.北京：中国行政管理学会，2007：4.