石斛合剂序贯方基础上运用温病理论指导加减治疗糖尿病

洪佳祝 刘宏波 高长花 黄美珍 施 红*

（福建中医药大学，福建 福州350108）

石斛合剂序贯方基础上运用温病理论指导加减治疗糖尿病

洪佳祝 刘宏波 高长花 黄美珍 施 红*

（福建中医药大学，福建 福州350108）

【摘要】糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，其涉及机体多个系统、多器官，晚期并发症多。口服降糖西药虽然有便捷和较明显的降糖特点，但不能降低并发症的发生率，且可能存在相对单靶点作用导致机体稳态失控而继发肿瘤问题。“阴虚为本，燥热为标”是历代中医消渴病的基本病机，但在消渴的病程中，血瘀贯穿始终，并呈现阶段性的热、痰。石斛合剂序贯方以滋阴益气活血清热兼利湿泄浊为治则，类似温病学中常用治法滋阴、清热、祛湿、清营凉血等，因此在石斛合剂序贯方治疗糖尿病的基础上运用温病学理论指导加减，将会大大提高消渴病的疗效。

【关键词】石斛合剂；温病；糖尿病

糖尿病是一组以葡萄糖（血糖）水平升高为特征的内分泌代谢性疾病。其病因学基础是遗传的易感性与生活方式和环境的相互作用，主要发病机制是胰岛素分泌缺陷或胰岛素抵抗。胰岛素分泌相对不足、肝糖输出增加、脂肪与肌肉组织中胰岛素抵抗，共同构成了糖脂代谢紊乱的病理生理学模式[1]。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体质量减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征是糖尿病可危及生命的急性并发症。糖尿病患者长期血糖升高可致多器官组织损害，引起多脏器功能障碍以致功能衰竭。如不积极防治，将极大降低糖尿病患者的生活质量、缩短寿命，病死率增高。

传统医学对糖尿病的认识始于公元前2世纪，有关糖尿病的中医文献记载首见于《黄帝内经》《素问》称之为：消渴、肺消、膈消、消中、热中。临床上以中医理论为指导，按照三消论治、脏腑论治、审因论治并结合现代医学对糖尿病病理生理的认识及实验室检查结果可用于指导临床遣方用药，为糖尿病的治疗开辟新的途径[2]。阴虚为本，燥热为标，是消渴病的基本病机，但在消渴的病程中，血瘀贯穿始终，并呈现阶段性的湿、痰、热。

《伤寒杂病论》中对于消渴病的治疗有较多的论著，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第一条云：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟而为劳，虚则正气不足，劳则营气竭”。“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”[3]等，其在治疗消渴病方面具有重要的成效。但值得思考的是《伤寒杂病论》成书时的政治中心位于关中及中原一带，其治疗方案离不开这个客观环境，故《伤寒杂病论》在治疗东南沿海靠近热带地区疾病时是否存在着局限性？随着时代的发展，百家争鸣，为了总结出更加适合东南沿海地区外感病的医疗学说，经过历代医家的经验总结，创立了温病学说。

伏邪温病是温病中一大类别，简称“伏邪”，是指感邪后未及时发病，邪气伏藏，愈时而发的温病。伏邪温病多因于“伏寒化温”，此外尚有“暑热、暑湿、瘀、痰”潜伏者。初期均为里热证候，症见发热、心烦、溲赤、舌红、苔黄等[4]。伏藏条件是正气亏虚，病邪乘虚而入。伏邪温病的病机主要是郁热伤阴[5]。由前所述，消渴病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，血瘀贯穿是始终，并呈现阶段性的痰湿热。这与伏邪温病的病机、成因、临床表现不谋而合，而且温病学说中的滋阴、清热、祛湿、清营凉血等治法现如今也可运用于消渴病的治疗。故消渴病的治疗可参照温病中的伏邪温病进行辨证论治。

笔者导师认为治疗糖尿病可根据有“病”有“证”、有“病”无“证”、有“证”无“病”以及名老中医蒲辅周善用石斛、黄芪、五味子治疗阴虚的经验和中医学“救阴不在血，而在津与汗”，进行中西医结合治疗消渴病。为此，笔者导师选定了石斛、丹参、葛根、五味子、茵陈、栀子、车前子等组成石斛合剂①②号方，治以滋阴益气活血清热兼利湿泄浊，并在此基础上运用温病理论指导加减，在临床的实践中大大提高了消渴病的疗效，并为消渴病的治疗提供了新思路及方法。

临床运用上在于以石斛合剂序贯①号方治疗为基础，并根据证型偏重运用温病理论进行加减，再用②号方利湿泄浊。即运用中医“象思维——先修河道，再加疏通”，使瘀血、湿热、痰浊排出体外，使机体逐渐恢复正常生理功能。根据林兰教授认为临床2型糖尿病从早期到晚期主要呈现阴虚热盛证到气阴两虚证，最终阴阳两虚证的病程进展，且血瘀贯穿始终[6]，笔者导师认为除了将糖尿病分为阴虚燥热证、气阴两虚证、阴阳两虚证三证外，血瘀、痰湿可夹杂在三证之中。故用石斛合剂①号方滋阴益气活血清热，即先修河道，再用②号方利湿泻浊，再加疏通。根据消渴病后期呈现阴阳两虚证，故①号用了知母、龟甲、玄参以清热固肾，又体现了温病理论中“先安未受邪之地”的指导思想。

1 阴虚燥热证

此期的主要临床表现是以热盛症状为主，兼有阴虚症状者，表现为肺燥阴伤，口渴引饮；胃火亢盛，消谷善饥，口渴，烦躁不安，溲赤便秘等。

若肺燥阴伤，病位在上焦，根据《温病条辨·上焦篇》第七条说：“太阴温病，脉浮数，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”。故在石斛合剂①号方的基础上加上石膏、知母、黄连等以清泄肺胃、生津止渴；若津气损伤较重可在石斛合剂①号方的基础上加上白虎人参汤清气泄热，补气生津；若胃火亢盛，烦躁不安者，舌色绛者，病位在气分、营分，治以玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方，即石斛合剂①号方减少熟地用量、加麦冬，生地加量；若津液耗伤较甚，根据“中焦篇”第一条所说“面目俱赤，语声重浊…脉体反小而实者，大承气汤主之，”“津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之，”在石斛合剂①号方的基础上加增液承气汤以生津增液，润肠通便。

2 气阴两虚证

本证是消渴病阴虚燥热进一步发展而来，以气虚为主，兼见阴虚证。表现为脾气虚之面色晄白，倦怠乏力；心气虚之心悸气短，失眠多梦；肾阴虚之耳鸣；肺阴虚之咽干舌燥，干咳等。

若为心肺气虚者，乃消渴病初期阴虚燥热伤津耗气，最终导致津气欲脱，治以生脉散（引自《温病条辨》）以补气固脱生津，即在石斛合剂①号方的基础上加用麦冬、人参；若为心脾两虚，乃消渴病中期损伤脾气及早期燥热伤津耗气，治以石斛合剂①号方加归脾汤以补益心脾；若为心肾不交证（水亏火炎证），在消渴病病程发展中，早期阴虚燥热，主要病位在上焦，助长心火，中晚期气阴两虚及阴阳两虚，消耗肾水，水不能上济心火，心火不能下交于肾，治以石斛合剂①号方加黄连阿胶汤以泻南补北等等；若为肺气阴两虚者，也可因消渴病初期阴虚燥热伤津耗气，此期以气阴两虚为主，兼有低热，方选石斛合剂①号方滋阴益气清热加沙参麦冬汤（选自《温病条辨》）以甘寒清养，滋润肺胃。

3 阴阳两虚证

本证是消渴病发展的后期，以阳虚证为主兼有阴虚证。表现为肾阳亏虚之面色苍白无华，形寒肢冷，腰酸，阳痿早泄；脾阳虚之神疲乏力，面色晄白，腹胀，便溏；胸阳不振之胸闷憋气，心悸气短，唇舌青紫等。

若为单纯以肾阳虚为主要表现者，则在石斛合剂①号方的基础上加右归丸；若为脾肾阳虚，根据《伤寒》理论，“虚人伤寒建其中”，消渴病后期多呈阴阳两虚，故以石斛合剂①号方的基础上加用小建中汤以建中补脾，调养气血；若为心肾阳虚者，加之消渴病的阶段性痰湿热，相当于温病中的湿温病后期，心脾肾阳气虚衰，气化无权，寒水泛滥；亦可根据《伤寒》理论“少阴病，二三日不已或呕者，真武汤主之。”故治疗上在石斛合剂①号方滋阴益气活血的基础上加用真武汤温阳行水等等。

消渴病的病机虽然为阴虚为本，燥热为表，但瘀血贯穿始终，并呈现阶段性的痰湿热，故治疗消渴病除了根据上述主证的偏重外，尚需辅以活血化瘀，祛湿化痰清热。消渴病发展过程中，其上焦燥热可深入下焦血脉，消耗血中津液，是血液黏稠成瘀，根据《温病》理论，治以桃仁承气汤（引自《温病条辨》），一则邪热，二则逐瘀；消渴病发展过程中，其出现的阶段性痰湿，根据《温病》理论，邪在上焦，湿重于热者宜宣气化湿，方选三仁汤；邪在中焦，湿重于热或湿热并重者，方选雷氏芳香化浊法或王氏连扑饮；邪在下焦者，方选茯苓皮汤。

近年来，中医药防治糖尿病及其并发症已彰显其优势，《温病条辨》是我国传统医学史上的不朽著作，但《伤寒论》同样在糖尿病治疗方面做出了重大的贡献，两种理论是相得益彰，不可分离。吴氏对仲景理法方药善于继承，领会其旨而善于活用，更能根据临床实际而进行补充发扬，方药中说：“吴瑭宗仲景《伤寒论》为医门之‘金科玉律’，在《温病条辨》198方中，其中用仲景原方30余个，约占1/5，如再加上加减方，所占的比例就更大了[7]。故在治疗疾病前，应当参考百家，善于总结归纳应用，以期对当代常见疾病的诊疗取得进一步的进展。

参考文献

[1] Ferwana M,Firwana B.Pioglitazone and risk of bladder cancer: a meta-analysis of controlled studies[J].Diabet Med,2013,30(9):1026-1032.

[2] 林兰,陈世波.中医药治疗糖尿病思路探析[J].江苏中医药,2006, 27(7):12-14.

[3] 孙国香.读《金匮要略》消渴篇有感.浙江中医杂志[J].湖北中医杂志,2005,27(9):14.

[4] 张淼,梅晓萍.论伏邪温病[J].中国现代医生,2007,45(10X):74-74, 143.

[5] 于磊,王新陆.伏邪温病学说浅谈[J].北京中医药,2008,27(1):26-28.

[6] 郭小舟,倪青.林兰教授治疗糖尿病经验介绍[J].新中医,2010,42 (2):105-106.

[7] 顾武军,吴鞠通对《伤寒论》的继承与发展[J].南京中医药大学学报,2003,19(4):84-86.

中图分类号：R587.1

文献标识码：A

文章编号：1671-8194（2014）15-0274-02

基金项目：国家自然科学基金（81072736）；福建省自然基金（2010J01192）；陈可冀发展基金会研究课题（CKJ2008017）；2008年福建省高校重点建设项目（2008FG一06）资助项目

*通讯作者