心血管急症救治（7）心肺复苏推荐标准的循证依据与更迭（续6）

沈洪

心血管急症救治（7）心肺复苏推荐标准的循证依据与更迭（续6）

沈洪

最新心肺复苏推荐标准简化了基本生命支持（BLS）流程，使“A-B-C”（气道-呼吸-胸外按压）顺序更改为“C-A-B”（胸外按压-气道-呼吸）；认同单纯CPR的作用；提出确保高质量CPR。在高级心血管生命支持中，增加了新的“生存链”心脏骤停后的综合救治的第五个环节，其主要目标：①维护及优化自主循环恢复（ROSC）后患者心肺功能和重要器官的灌注；②转运至适合的医院或综合心脏骤停后救治的监护病房；③鉴别和对急性冠状动脉综合征（ACS）患者采取干预性治疗；优化体温控制治疗，有益神经功能恢复。自2010指南发布后又不断有不同的研究结论发表：①新推荐按压幅度并未带来理想的效果；②最有效的按压部位可能是胸骨剑突联合部；③在心脏骤停复苏低温目标管理中，低温治疗的目标温度33℃组未必较36℃组更佳；④有关心脏骤停及复苏后损伤机制的研究，相关流行病学分析，低温治疗与微循环功能障碍，以及各类辅助复苏方法的应用，对更新推荐标准提供了新的循证依据。

心肺复苏；心脏骤停；指南；循证依据

自1960年Kouwenhoven等[1]报道了14例经胸外心脏按压而存活的病例，1962年直流单相波除颤开始使用以来[2]，现代心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）经历了半个多世纪的艰辛和光辉的历程，“早期识别求救、早期CPR，早期除颤，早期救治”作为“生存链”的心血管急救模式，在世界范围的广泛应用，从而每年挽救了数以千计人的生命[3]。由于全世界各地急救医疗服务（EMS）系统的不同，心脏骤停复苏存活率也存在惊人的差距，为使更多心脏骤停患者能成功获救，就必须使现场目击施救者和医务人员能相融在一个EMS系统中，步骤一致，做到整体紧凑的救治，实现从现场急救、存活入院直至神经功能完好出院的最终目标。究竟心肺复苏推荐标准的循证依据是什么，随着研究的不断深入这些依据是否在更迭？

1 心肺复苏基本生命支持（BLS）主要标准的依据

1.1 简化的BLS流程：BLS标准中“A-B-C”（气道-呼吸-胸外按压）顺序更改为“C-A-B”（胸外按压-气道-呼吸）新的流程，其重要意义是为缩短从心脏骤停到开始胸外按压的时间。有研究认为，被目击心脏骤停患者的高存活率关键在于心脏按压和早期电除颤[4]。A-B-C 顺序需要固定头位、开放气道、口对口呼吸、放置隔离或使用球囊-面罩呼吸器等，而使开始胸外按压受到延误；C-A-B顺序可以立即行胸外按压，完成第一组30次的心脏按压只需18 s，故在人工呼吸前先行胸外按压更为重要。

1.2 单纯CPR：单纯CPR（Hands-Only CPR）是指不采取人工呼吸的CPR，特别是对未经培训的施救者或不愿做传统CPR者更有意义。新指南认为，对多数院前心脏骤停现场施救者所作单纯CPR实际预后与传统CPR相一致，但儿童则以传统CPR更好。有多项研究支持此项指南推荐，一项前瞻性研究显示，4 902例被目击的心脏骤停患者，其中783例使用传统CPR，544例用单纯CPR，观察1年神经预后良好的结果，单纯CPR较无目击者CPR结果明显要好[（4.3% vs 2.5%，比值比（OR）1.72;95% 可信区间（CI） 1.01～2.95],而与传统CPR预后相近 （4.1%，OR, 1.57; 95%CI 0.95～2.60）[5]。另一项前瞻性人群院前心脏骤停研究显示，4 068例院前心脏骤停成人患者，其中439例（11%）被目击者行单纯CPR，712例（18%）接受传统 CPR，2 917例（72%）现场未作CPR。CPR组较未作CPR组神经预后明显好（5.0% vs 2.2%, P＜0.0001），单纯CPR较传统CPR神经预后良好率要高（6.2% vs 3.1%， P=0.0195）。无证据表明口对口人工呼吸是有益的[6]。但针对17岁以下院前心脏骤停患者的前瞻性研究总结5 170例，3 675例（71%）为非心原性骤停，只有1 495例（29%） 是心原性骤停。1 551例（30%）接受传统CPR，888例（17%）接受单纯CPR，现场接受CPR组神经预后良好明显高于未接受CPR组（4.5% vs 1.9%，OR 2.59, 95% CI 1.81～3.71），但传统CPR较单纯CPR的神经预后良好率明显要高 （7.2% vs 1.6%，OR 5.54, 95% CI 2.52～16.99），表明儿童更宜采用传统CPR[7]。

1.3 确保高质量CPR：新指南强调高质量CPR是要提供适合按压频率和幅度，心脏按压频率由大约100次/m in，改为至少100次/m in；推荐成人按压幅度由4～5 cm改为至少5 cm，每次按压后使胸廓恢复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气[3]。一项1992年～2005年间瑞士研究显示，使存活率改善的因素为目击者施救由1992年9%至2005年15%（P＜0.0001）, 现场目击者行CPR从31%增到50% （P＜0.0001）[8]。针对减少按压中断（M inimally interrupted cardiac resuscitation, M ICR）改善存活率的研究，经M ICR培训者对886例心脏骤停患者施救，出院存活率由原1.8%增至5.4%，其中174例被目击的心室颤动者存活率由4.7%增至17.6%。2 460例心脏骤停病例经M ICR结果分析存活率明显改善，M ICR组比较非M ICR组存活率明显升高（9.1% vs 3.8%）, 有目击与无目击的心室颤动存活率分别为28.4% vs 11.9%[9]。

2 高级心血管生命支持

2.1 新五环节的“生存链” ：高级心血管生命支持（ACLS）涉及到自主循环恢复（ROSC）患者最终预后的改善。新的“生存链”的第五个环节是指心脏骤停后的综合救治，即从心脏骤停识别开始，经CPR、早期除颤（AED）、ACLS以及ROSC后的救治，直至存活出院。

根据U tstein登记分析，选择1996年～1998年, 2001年～2003年及2004年～2005年3个二年时段，通过提高减少中断高质量CPR对预后影响的研究显示，不同年段予ACLS患者例数分别为454、 449和417，总存活率由7% （第一时段）升至13% （最后时段），P=0.002, 被目击心室颤动/室性心动过速（VF/VT） 停搏者存活率从15%增至35%，P=0.001[10]。另一项1998年～2006年前瞻性心脏骤停人群队列研究，目的是观察1个月内神经预后良好程度。42 873例院前心脏骤停患者，其中8 782例经目击证实为心原性骤停。各间隔期为患者倒地到求救、开始CPR、首次除颤分别为从 4 m in减到2 m in、9 m in减到7 m in、19 m in减到 9 m in。目击心室颤动心脏骤停1个月神经功能良好从6% 升至16% （P＜0.001）。结果证明加强ACLS及复苏后的救治这个生存链环节可明显改善预后 （OR 0.84, 95% CI 0.80～0.88）[11]。123例通过提高CPR质量与101例基线队列对比研究显示，对预后有明显改善。降低平均呼吸频率 （13 /m in vs 18/m in，P＜0.001），增加按压幅度 （50 mm vs 44 mm，P=0.001）等指标，可使ROSC提高（59.4% vs 44.6%，P=0.03），但出院存活率未见改善（7.4% vs 8.9%，P=0.69）。

2.2 ACLS推荐与更改：新指南的I类推荐：①使用二氧化碳定量波形图检查和监测气管插管位置和复苏效果。复苏通气时常规使用气管环状软骨压迫方法已不再推荐。②对有症状心律失常干预方法的重要改变。腺苷被考虑用于稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗；对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射（IV）变时激动剂可替代体外起搏；此外，对无脉电活动（PEA）或心室停搏不再推荐常规使用阿托品。③建议使用易行的生理学参数，推荐可根据呼吸末CO2（PETCO2）结果监测CPR质量和对ROSC的判断；胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）；以及按压频率及幅度、胸廓回弹、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均作为适时监测和优化CPR质量的指标[3]。

3 心脏骤停后的救治

2010年指南认识到要加强对ROSC患者全身反应综合征的认识，进行多学科优化干预才可能使神经功能良好和改善出院存活率。心脏骤停后早期救治及主要目标：①维护及优化ROSC后患者心肺功能和重要器官的灌注；②转运至适合的医院或综合心脏骤停后救治的监护病房；③鉴别和对急性冠状动脉综合征（ACS）患者采取干预性治疗；优化体温控制治疗，有益神经功能恢复[3]。

一项多中心、盲法使用亚低温（32℃～34℃）24 h方法，观察6个月神经预后良好、死亡率。以及7d并发症发生率研究显示：亚低温组75/136（55%）预后良好率（脑功能分级：1： 恢复良好；2： 中度致残）较常温组 54/137（39%）明显高（OR 1.40，95 % CI 1.08～1.81）；亚低温组死亡率41%较常温组 55% 明显低（OR 0.74，95 % CI 0.58～0.95）；7d并发症发生率两组无显著差异[12]。另一项涉及复苏后昏迷患者血管内降温至33℃持续24 h与常规治疗组对比研究结果，降温组存活率明显提高[67/97（ 69%）vs 466/941（49%），P＜0.001） ]；降温组较对照组神经预后明显好（53% vs 34%，P=0.0003），心动过缓发生率无明显差异[13]。

4 心肺复苏标准新依据的更迭

每次新推荐标准并非能够一蹴而就，总会引起更多争议或带来更多试验验证的各种依据，自2010指南发布后便不断地有不同的结论发表。

4.1 新推荐按压幅度并未带来理想的效果：一项即将发表的回顾研究结果认为[14]，新指南推荐成人按压幅度由4～5 cm改为至少5 cm的标准并未取得预想的效果。分析294例复苏患者按不同按压标准，145例遵循2005年指南按压40 mm标准，149例按2010年指南50 mm，按压平均幅度分别为 47.1 mm、49.6 mm（P＜0.001），不足按压复苏的比例由73.9%降至49.1%（P＜0.001），但这一改变心肺复苏者行为的标准，实际上ROSC率仍为49.0% vs 46.3%，效果未获明显改善，由此50 mm的按压幅度推荐尚有待进一步考证。

4.2 何处为最有效的按压部位：一例114例复苏成功患者适当心脏按压部位的研究，旨在验证两乳头连线与胸骨相交处（A点）作为推荐标准的有效性，除推荐标准部位，另选取胸骨剑突联合部（C点）以及两部位中间点（B点），采用计算机断层摄影术（CT）心脏断层扫描比较三部位所代表心腔的区域。结果显示，胸骨剑突联合部（C点）较A点和B点更大范围地覆盖左、右心室区，A点所占左心室面积（65±236）mm2, B点为（365±506）mm2，C 点为（1099±817）mm2（P＜0.001）。研究结论是按压胸骨剑突联合部可能对挤压心室更有效[15]。

4.3 心脏骤停复苏低温目标管理：对复苏后昏迷患者血管内降温至33℃持续24 h 已作为较公认的标准。一项国际性随机研究涉及939例复苏后无意识患者对比33℃ 组与36℃组间的总死亡率，180天神经功能预后和死亡率。33℃组与36℃组死亡率分别为50% vs 48%（P=0.51）；两组180天神经功能预后和死亡率分别为54% vs 52%（P=0.87）。研究结论，低温治疗的目标温度33℃组未必较36℃组更佳[16]。

自新的心肺复苏指南推荐标准颁布以来，在更深、更广泛领域的相关研究陆续发表，有关心脏骤停及复苏后损伤机制的研究，相关流行病学分析，低温治疗与微循环功能障碍，以及各类辅助复苏方法的应用，新的推荐标准依据可谓层出不穷。其实任何学科的发展都是遵循认识，实践，再认识的过程。

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100853 北京市，中国人民解放军总医院 急诊科 解放军医学院

沈洪 主任医师 教授 博士研究生导师 主要从事心血管急救、心肺复苏的临床及相关基础研究；参加国际复苏联盟、AHA 国际红十字联合会心肺复苏指南的制定工作 Email：shenhong@em120.com

R541.4

C

1000-3614（2014）05-0324-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.05.002

2014-03-10)（编辑：梅平）