重型及危重型手足口病患儿早期应用血管活性药物的用药管理培训标准

章旋燕 叶丹青 陈素心 周 敏 陈妙华 林少锐

（广东省汕头市中心医院，515031）

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重型及危重型手足口病患儿早期应用血管活性药物的用药管理培训标准

章旋燕 叶丹青 陈素心 周 敏 陈妙华 林少锐

（广东省汕头市中心医院，515031）

目的 制订并完善重型及危重型手足口病患儿早期应用血管活性药物的用药管理培训标准，使专科护理岗位行为更加标准化及规范化。方法 总结287例重型及危重型手足口病患儿早期应用血管活性药物的用药管理经验，制订并不断修订、完善培训标准。结果 重型病例平均住院时间为（6.2±1.3）d，危重型病例平均住院时间为（13.2±3.2）d，未发生组织坏死等不良反应。结论 重型及危重型手足口病患儿早期应用血管活性药物的用药管理培训标准，使专科护理岗位行为更加标准化和规范化，早期、精确、安全、有效应用此类药物，可中止与逆转重型及危重型手足口病患儿的病情进展，提高患儿生存率，减少并发症；同时，也体现护士长的管理能力，提高护士队伍的专业化水平。

手足口病；血管活性药物；用药管理；培训标准

手足口病（HFMD) 由多种肠道病毒引起，其中导致重型或危重型的多为人类肠病毒71型（EV-71）及柯萨奇病毒16型（Cox16）感染[1]。本病病情重、变化快、并发症多，抢救极为棘手，病死率高。研究表明，早期应用血管活性药物可显著改善其预后[2]。2011年卫生部颁发实施《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》，按照要求，结合临床护理经验，我科制订并完善重型及危重型手足口病患儿早期应用血管活性药物的用药管理培训标准，现报告如下。

1 临床资料

本组病例287例，均符合重型及危重型诊断标准。在综合治疗的同时，应用多巴胺2～5 μg/（kg·min）、酚妥拉明2～5 μg/（kg·min），持续24 h血管内泵入；凡有体温＞38℃、惊厥、震颤、抽搐任一项者，加用氯丙嗪、异丙嗪各1 mg/kg，1次/4～6 h血管注入，连续数天至上述症状消失；四肢冰冷、精神萎靡、休克者，于1 h内注入盐水15～20 mL/kg，必要时重复1次，持续应用多巴胺6 μg/(kg·min)，不用酚妥拉明与氯丙嗪、异丙嗪；肺部广泛湿啰音者，调整酚妥拉明及多巴胺比例为1.5∶1。

2 血管活性药物管理培训标准

2.1 培训目的 护理人员能掌握手足口病的重症标准，提高对疾病发展的预见性，通过严密的病情观察，协助医生筛查出重型及危重型手足口病患儿，及早应用血管活性药物进行干预；掌握血管活性药物的标准化及规范化用法，早期、精确、安全、有效地应用，确保治疗效果，有效中止与逆转病情进展。家属能了解重症手足口病的症状，及时发现病情变化，并熟悉静脉治疗的看护。

2.2 培训方案

2.2.1 培训对象 为护理人员及家属。对护理人员，要求掌握重型及危重型手足口病的疾病知识，包括重型手足口病的先兆症状、重症标准及临床表现、治疗原则、护理、消毒与防护，血管活性药物的管理知识及使用标准，包括其药理作用、用药注意事项及配制、配伍禁忌、不同药物的监测重点等，小儿穿刺技术及固定技术，深静脉置管管道维护等。家属要了解重型手足口病的先兆症状和具体临床表现，静脉治疗的看护、消毒与防护等。

2.2.2 培训方式 对护理人员，进行入科培训、层级培训、三级查房、护理疑难病例查房、教学查房、外派学习。对家属，发放资料、现场指导、健康教育。

2.3 培训标准的细化

2.3.1 早期识别重型及危重型手足口病病例 患儿多缺乏自述能力，且病情变化快。护理人员必须认真学习重型及危重型手足口病的先兆症状、重症标准及临床表现，特别是手足口病患儿的精神状态、呕吐等是重症识别的重点观察项目[3]；护理人员须具备丰富的临床经验和敏锐的观察力，在护理查房、教学查房、治疗护理、巡查等过程中，充分利用时间，以通俗的语言与患儿家属进行沟通，发放手足口病学习资料，请求家属配合密切观察病情变化，一旦出现重症先兆，立即向医护人员报告，及早识别、筛查出重型及危重型手足口病患儿，为医生提供早期诊断、有效干预的依据。

2.3.2 药物知识培训 血管活性药物是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能、改善微循环血流灌注的一类药物，包括多巴胺、酚妥拉明、氯丙嗪、异丙嗪等。护士长收集相关药物说明书，查阅有关文献报告，把血管活性药物的药理作用与用途、配制方法、用法与常用量、副作用、注意事项及配伍禁忌、不同药物的监测重点等整理成培训资料，列为重点培训内容。重视药物的保管，如氯丙嗪避光贮存，以防变色；多巴胺在室温下贮存，防止冷冻和过热，变色溶液不能使用；异丙嗪在室温下避光贮存，防止冷冻等。

2.3.3 用药前告知 向家属讲解药物名称、用药过程中的注意事项、不良反应、注射所需时间及速度等，让家属了解治疗过程，认识其重要性，密切配合，达到最佳治疗效果。

2.3.4 静脉穿刺及固定技术培训 根据病情评估需使用血管活性药物的种类及时间，如多巴胺对静脉及其周围组织的损伤随用药时间延长而加重，并由可恢复转化为不可恢复的病理损伤，所以最好选用深静脉置管，如中心静脉导管，可以有效地防止静脉炎及药物渗漏，保证血管活性药物精确、有效地输入，并能监测中心静脉压，指导抢救。本组48例同意行深静脉置管，余239例选择粗直、弹性好的周围血管或卧位不易受压、容易固定的头皮血管。通过外派学习，护士熟练掌握了静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。改良固定技术，妥善固定，如患儿活动（肢体伸曲、翻身）或躁动后，即时重点查看连接处有无松脱，深静脉导管是否脱出，延长管有无折叠、漏液等。对烦躁患儿，可适当采取约束措施，嘱家属认真看护，有异常情况及时报告，共同做好静脉治疗的护理。

2.3.5 用药方式 确定针头在血管内、回血通畅后方可用药。使用微量泵24 h持续注入，考虑设备安全性能并定期检测，注意电源的连接状态及安全用电，防止不慎断电引起微量泵停止泵入，确保药物浓度的恒定和准确，严格按照微量泵的使用规范熟练操作，准确调节参数，放置稳妥，尽可能避免垂直移动泵体，移动时采用平行移动法，以免移动导致流出量改变。药物应提早配制，更换时尽可能缩短间隔时间，以免浓度波动引起的血压、心率等变化及感觉不适。有独立静脉通道，可与极化液同路，既能防止通路阻塞，又能保证药物平稳、持续泵入。禁止从血管活性药物通道推注其他药物，以免引起血流动力学的突然改变。多种血管活性药物同时使用时，可用三通管连接，但必须注意配伍禁忌。

2.3.6 强化用药过程观察培训 如泵速是否正确、是否控制不良；输液局部有无回血、渗漏、堵塞，有无静脉炎、组织坏死等；严密观察患儿血压、心率和病情变化，发现异常及时报告医生。本组患儿在应用多巴胺及酚妥拉明时，体温＞38℃ 229例、惊厥198例、震颤18例、抽搐49例，按医嘱加用氯丙嗪、异丙嗪各1 mg/kg，1次/4～6 h血管注入，至上述症状消失；发现四肢冰冷、精神萎靡、休克者7例，按医嘱于1 h内注入盐水15～20 mL/kg，必要时重复1次，持续应用多巴胺6 μg/（kg·min），不用酚妥拉明与氯丙嗪、异丙嗪；发现肺部广泛湿啰音者22例，调整酚妥拉明与多巴胺比例为1.5∶1。因氯丙嗪及异丙嗪与塑料袋及输液装置接触时，会被吸附，在用药前应告知医生，为医生提供调整用药剂量的依据；注意输液速度的个体化差异，及时向医生反馈患儿对药物的反应，及时调整用药剂量及输液速度。

2.3.7 严格交接班制度 床头挂“高危药品”警示牌，加强巡视，认真做好血管活性药物巡视记录卡登记，做好床边交接班，必须交接清楚药液的种类、浓度、剂量、注射部位皮肤情况等，输液泵、输液管、连接管有不同高危药物标识，及时发现异常，以确保输液安全。一旦发生药液变色即废弃，重新配制，溶液的保存和使用时间＜24 h。

2.3.8 药物外渗的观察及处理 血管活性药物需通过深静脉置管用药。如患者不同意深静脉置管，通过外周静脉输注则易发生不良反应。为防止静脉炎，我们采取预防性用药，即在输液针头前方皮肤轻轻涂抹喜疗妥软膏（多磺酸黏多糖乳膏）；发生静脉炎或局部轻度渗出时，及时更换输液部位，局部涂抹喜疗妥软膏，2～3次/d。床边挂“防外渗安全警示”标识，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。

2.3.9 家属健康教育 家属学会观察穿刺局部有无红肿；患儿有无不适、哭闹；药液有无变色；微量泵有无报警等。

2.4 考核考评 强调双向考评，即护-患考评，达到相互促进的作用。对护理人员，根据不同层级，考核标准各不相同，包括理论考核和操作考核，只有达标后才能单独参与手足口病患儿的救治工作。对家属，采用现场考评的方法，针对不同人群，侧重点各不相同，要求掌握的内容也有所区分。

2.5 培训标准的更新与完善 采用PDCA循环管理模式，在临床实践中，不断发现培训标准的缺陷及漏洞，收集疾病的知识及药物相关知识，积累临床护理经验，确保重型及危重型手足口病患儿得到有效及时地治疗及护理，提高患儿的存活率，降低伤残率；同时，也体现护士长的管理能力，提高护士队伍的专业化水平。

3 结果

重型病例平均住院时间为（6.2±1.3）d，危重型病例平均住院时间为（13.2±3.2）d，未发生组织坏死等不良反应。

4 小结

血管活性药物是指通过调节血管舒缩状态、改变血管功能和改善微循环血流灌注的一类药物。由于血管活性药物的特殊性、手足口病发病年龄的特殊性，药物微小剂量的改变，可能起不到最佳疗效（量过小）或可导致心率增快、心律失常、死亡（量过大），药物外渗、局部组织坏死等。因此，制订并不断完善重型及危重型手足口病患儿早期应用血管活性药物的用药管理培训标准，使专科护理岗位行为更加标准化及规范化，及早识别重症手足口病，及早做到早期、精确、安全、有效的用药，规避静脉治疗风险，确保治疗效果，有效防止及中止病情的进展，提高患儿生存率，减少并发症；同时，也体现护士长的管理能力，提高护士的护理专业化水平。

[1] 赵顺英，李兴旺，江载芳．关注小儿重症肠道病毒71型感染[J]．中华儿科杂志，2008，46(3)：401-403．

[2] 林少锐，陈瑞烈，郭耿龙，等．血管活性药物的及早干预对重型及危重型手足口病预后的影响[J]．临床医学，2011，31(9)：32-34．

[3] 申长顺，吴雅玲．60例重症手足口病临床诊治体会[J]．河南科技大学学报：医学版，2010，28(4)：276-277．

1672-7185（2014）12-0008-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.005

2014-01-26）

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