房间隔缺损合并重度肺动脉高压的胸心外科治疗与临床研究

傅金利

(中国医科大学辽阳中心医院胸心外科，辽宁 辽阳 111000)

房间隔缺损合并重度肺动脉高压的胸心外科治疗与临床研究

傅金利

(中国医科大学辽阳中心医院胸心外科，辽宁 辽阳 111000)

目的研究房间隔缺损伴重度肺动脉高压的手术指征，手术治疗原则和围术期处理特点，以提高其手术效果。方法对肺动脉收缩压＞8 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）的患者定为重度肺动脉高压，全组34例患者中32例在全麻浅低温体外循环心脏跳动下，以自体心包片4-OProlene线连续缝合法完成房缺修补术。结果主动脉阻断时间0 min，转流时间18～42 min，平均28 min，呼吸机辅助时间22～94 h，平均36 h。全组无手术死亡和严重并发症。结论对房间隔缺损伴重度肺动脉高压患者应尽早手术，以免发展到艾森曼格综合征，高龄，心功能不全或心原性恶病质并非手术禁忌。只要掌握好手术指征，适当延长呼吸支持时间并加强围术期治疗，对合并重度肺动脉高压的房缺患者仍能取得良好的手术效果。

房间隔缺损；肺动脉高压；外科治疗

房间隔缺损是最常见的心脏畸形之一，约占先天性以及心脏病的26%，为先天性心脏病的首位[1,2]。自2011年1月至2013年8月，我院共收治房间隔缺损患者274例，其中重度肺动脉高压34例，包括艾森曼格综合征2例，手术32例。现将手术治疗经验体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例手术患者中，男10例，女22例；年龄20～61岁，平均43.2岁，均有活动后心慌，气短，6例有活动后发绀，其中2例静息时发绀。严重营养不良心源性恶病质2例。查体：胸骨左缘第2肋间闻及Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ级收缩期杂音，P2亢强及固定分裂。心电图示右室肥厚，10例有不完全束支传导阻滞，4例有完全右束支传导阻滞，房颤伴2度房室传导阻滞2例。X线胸片均有肺动脉段突出，8例有动脉瘤样改变，心胸比率0.62～0.88。彩色多谱勒探及双向分流者6例，但均以左向右为主。心功能NYHA分级，Ⅲ级8例，Ⅵ级8例。所有患者术前均经过强心、利尿及扩血管治疗，症状明显改善或心衰控制后行心内直视手术。

1.2 方法

32例患者均在浅低温（33～35 ℃）体外循环心脏跳动下实施房缺修补术，建立体外循环后，阻断上下腔静脉，不阻升主动脉，采取头低位，在心脏跳动下经右房切口，以相应大小的自体心包片，4-OProlene线连续缝合法修补房缺，修补结束时房缺上缘遗留两针暂不收紧，反复张肺排气后，收紧打结。有6例合并三瓣关闭不全，同时行三尖瓣块DeVega成行术。

2 结 果

32例患者均痊愈出院，无心力衰竭，呼吸衰竭，残余漏等严重并发症。随诊4个月～6年，患者症状消失，体质量增加，恢复正常工作生活。复查心脏彩超示右室及肺动脉内径较术前明显缩小，肺动脉压均降低至8 kPa，三尖瓣反流消失。

3 讨 论

巨大房间隔缺损随着年龄增长不可避免的产生肺动脉高压，重度肺动脉高压一旦发展至艾森曼格综合征，不仅影响患者的生活质量，而且直接威胁患者的生命，因此在房间隔缺损合并重度肺动脉高压而无手术禁忌时应尽早手术治疗。

3.1 手术适应证和禁忌证

房间隔缺损几乎无自愈可能，凡是诊断明确的病例，无论有无症状，都应施行手术治疗。如出现下列情况之一应列为手术禁忌证：静息时明显发绀；杂音近于消失；胸片示肺血少，肺血管呈残根样改变，心影变小；静息体动脉血氧饱和度（SaO2＜90%；全肺阻力＞10 u/m2；术前肺活检肺血管病变4级以上者。全肺阻力和肺活检都是有创检查，静息血氧饱和度是反映肺血管病变的一个敏感和可靠指标[3,4]。34例肺高压的患者中，其中1例19岁患者，静息明显发绀，心脏杂音轻微，胸片心胸比率0.51，肺动脉呈残根样改变，SaO288%，在本院未予手术，外院手术死亡。而高龄、心力衰竭及心源性恶病质并非手术禁忌证，并取得了良好的手术效果。

3.2 微创心外科技术的应用

本组患者的特点是年龄大，肺动脉高压重，心功能差，故其手术危险性大，其手术治疗不同于一般房缺。本组全部来用Dideco膜式氧和器，在浅低温心脏跳动下用自体心包片4-OProlene线行房缺修补术。膜式氧和器最大限度地减少了体外转流过程中对肺脏的进一步损害；浅低温不停跳心内直视手术，既从根本上避免了心脏手术过程中心脏的缺血性损伤和再灌注损伤，最大限度地保护了心脏功能，又极大缩短了心脏手术过程中体外转流时间，最短时间只有18 min，最大限度的保护了心肺功能和内环境的稳定；自体心包片4-0 Prolene连续缝合法补片修补术，避免了直接缝合张力过大所造成的边沿撕裂房缺残余漏和对传导系统牵拉所致的心律失常，对下腔型房缺可避免下腔静脉引流不畅，另外补片法能扩大左房，有助于术后左心功能的稳定；对三尖瓣环明显扩大者，常规行Devega成型术，有助于维持右心功能的稳定，减少房性心律失常钠发生[5-7]。本组1例心衰伴房颤，2度房室传导阻滞的房缺伴三尖瓣反流的患者，行ASD修补三尖瓣DeVega成型术，术后第1天即转为窦性心律。

3.3 围术期处理

肺动脉高压患者术前应常规给吸氧，扩血管治疗，心功能不全者，给予强心，利尿和支持治疗。呼吸系统的支持与治疗：对这类重度肺高压，肺动脉内皮功能以明显受损的患者，术中肺易受自由基损害，这种肺损害可产生肺动脉血管痉挛和肺阻力持续增加而在术后早期产生急性肺动脉高压或肺高压危象[8-10]。因此术后要严防肺高压危象，为此，我们采用膜式氧合器以减少对肺的损害；不停跳心内直视手术以缩短体外转流时间；术后气管内滴注或静脉滴入山茛菪碱，以减少支气管黏膜的分泌，解除支气管平滑肌和肺小动脉的痉挛。常规应用扩血管类药物，硝酸甘油或立其叮，必要时应用前列素E[11-14]，以解除肺动脉痉挛；适当延长呼吸支持时间，正确使用压力支持和呼吸末正压有利于维持小气管和肺泡的扩张，防止肺不张，提高氧分压，肺高压患者痰多且不易咳出，呼吸支持有助于咳痰，本组1例呼吸时间长达94 h，术后恢复顺利。总之呼吸支持肺动脉高压和呼吸衰竭的最有效治疗。循环系统的支持与治疗：对有心功能不全者，要给予强心、利尿、扩血管治疗，扩血管治疗尤其重要，不仅可以解除肺动脉痉挛，减轻右心负担，又可减轻左室后负荷；大的房间隔缺损修补后，左向右分流被终止后，术后早期易出现左右房压力的不平行，此时左房压常高于右房压，右房压要维持于一个较低的水平，补液不能按一般患者术后右房压力为标准，否则，易引起左心负荷过重及左心功能不全。营养支持：呼吸支持时间长的患者，要插胃管给鼻饲营养和静脉高营养治疗。

[1] 龙三太,苏文杰,江山顺,等.房间隔缺损合肺动脉高压的胸心外科手术治疗的进展性研究[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(1): 31-33.

[2] 兰易纯.心脏血管外科学(上册)[M].北京:人民卫生出版社,2005: 430-431.

[3] 梦媛,郝莲,袁满,等.房间隔缺损的胸心外科手术治疗与临床研究[J].中国心脏外科杂志,2013,20(3):151-153.

[4] 黄孝迈,秦文翰,孙玉鹗.现代胸外科学[M].北京:人民军医出版社,2007:303-309.

[5] 刘峰,伊来,支步胜,等.心脏术后房性快速型心律失常的治疗[J].国外医学,心血管疾病分册,2011,12(9):38-39.

[6] 张宁仔,杜日映.心血管科医师必读[M].北京:人民军医出版社,2006:131-139.

[7] 沈洪.心血管急症的急救诊治[J].中国危重病急救医学,2010, 22(3):190-191.

[8] 顾恺时.胸心外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:201-209.

[9] 巩性军,李首先,张ā恩,等.前列腺素E1在先心病重度肺动脉高压中的应用[J].中华胸心血管外科杂志,2012,27(5):334-335.

[10] 林蔚华.心脏外科术后监护学[M].青岛:青岛出版社,2007: 111-117.

[11] 黄孝迈.手术学全集胸外科卷[M].北京:人民军医出版社,2007: 230-237.

[12] 李玲,满媛.腋下小切口剖胸在胸心外科手术中的临床应用研究[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(3):181-183.

[13] Sutton MG,Tajik AJ,McGoon AD.Atrial septal defect in patients ages 60 years or older:operative results and long-term postoperative follow-up[J].Circulation,2011,9(4):403-409.

[14] Duran CMG,Pomar JL,Colman T,et al.Is tricuspid valve repair necessary[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2012,11(11):845-856.

Atrial Septal Defect (ASD) with Severe Pulmonary Hypertension Cardiothoracic Surgical Treatment and Clinical Research

FU Jin-li
(Department of Cardio-Thoracic Surgery, China Medical University Liaoyang Center Hospital, Liaoyang 111000, China)

ObjectiveResearch atrial septal defect with severe pulmonary hypertension indications for surgery, principles of surgery and perioperative characteristics, to improve the surgical efficacy.MethodPatients with pulmonary artery systolic pressure＞8 kPa (1 kPa=7.5 mm Hg) is defined as severe pulmonary hypertension. Among the whole group of 34 cases, 32 cases underwent atrial septal defect repair with autologous pericardial patches 4-OProlene line continuous suture under general anesthesia beating heart surgery with mild hypothermic cardiopulmonary bypass.ResultsTime of aortic clamping is 0 minute, while bypass time is 18-42 minutes, so the average is 28 minutes. Mechanical ventilation time is 22-94 hours and the average is 36 hours. There was no operative mortality or severe complications.ConclusionPatients of atrial septal defect with severe pulmonary hypertension should be early operated to avoid Eisenmenger syndrome. Advanced age, ventricular dysfunction or cardiac cachexia is not the contraindication of surgery. Long as handling surgical indications properly, extending the time of respiratory support appropriately and enhancing the perioperative treatment, patients of atrial septal defect with severe pulmonary hypertension are still able to achieve a good surgical efficacy.

Atrial septal defect; Pulmonary hypertension; Surgical treatment

R655

B

1671-8194（2014）14-0017-02