建立健全制度规范促进临床合理用药
——以新昌县人民医院为例

俞子东

（新昌县人民医院，浙江 新昌 312500）

·制度建设·

建立健全制度规范促进临床合理用药
——以新昌县人民医院为例

俞子东

（新昌县人民医院，浙江 新昌 312500）

新昌县人民医院采取完善并健全药事管理制度，科学确定用药目录与规范引进新药，制订推广使用国家基本药物与合理用药考核指标，加强对临床用药情况督查等措施，有效控制并降低了药占比和患者的医药费用。通过实践认为医院和政府在推进临床合理用药工作中要遵循有利与公正的医学伦理原则，必须坚持思想教育与法规管理两手抓，还要充分发挥药学技术人员的监督作用。

医院药事管理；制度规范；基本药物制度；药占比；临床合理用药

公立医院改革的主要目标之一是要取消“以药养医”，确保医疗卫生事业的公益性，解决人民群众看病难、看病贵的问题。［1］深化医改的重要内容之一，是要健全完善制度，规范药事管理，推行基本药物制度，降低“药占比”，促进临床合理用药。浙江省新昌县人民医院（下称“该院”）近年来通过加强和完善药事管理，促进临床合理用药，取得了一定成效。

1 临床用药的主要问题与原因

该院临床用药中曾经也存在偏离临床治疗的药物选择、随意增加用药时间及疗程、盲目的联合用药等不合理现象。［2］加之一些医生为了规避医疗风险、减少医疗纠纷，开大处方、过度治疗等过度医疗行为也随之产生。［3］

在医疗服务活动中，由于个别医生所用的药物价格过高、开大处方、滥用药品等行为加重了患者的经济负担，成为患者看不起病的直接原因。［4］在临床用药中，尽管抗菌药物能治愈并挽救许多患者的生命，但抗菌药物的不合理应用，也会导致不良的后果，如不良反应增多，细菌的耐药性增长以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。实际上，临床医生的不合理用药、滥用抗菌药等行为并没有真正提高医疗水平，相反造成了医疗资源的浪费，加重了患者家属和社会的负担，有时还会引发与加剧医患之间的矛盾和纠纷。

2 加强药事规范管理的主要举措

2009年，随着“新医改”的实施，该院根据公立医院推行国家基本药物制度的要求，按照国家有关部门印发的《抗菌药物临床应用指导原则》，贯彻落实《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构从业人员行为规范》等法规，结合医院自身药事管理与临床用药实际情况，确定了控制并降低“药占比”和抗生素用药占比的管理目标。在加强医德医风建设的同时，采取了完善并健全药事管理制度，科学确定用药目录与引进新药，制订推广使用国家基本药物与合理用药的考核指标，加强对临床用药情况的督查等管理举措。

2.1 完善并健全药事管理制度与实施细则

为加强药品采购、使用环节管理，进一步提高临床合理用药水平，确保患者用药安全有效，该院成立了药事管理委员会领导下的合理用药检查小组，完善并健全了药事管理制度和考核细则。主要制订与修订了关于新药评审引进规则和对重点监控药品的干预措施、药品使用环节管理专项工作方案、临床合理用药实施方案、合理用药专项检查实施细则、麻醉药品管理和考核制度、各病区备用药品检查管理制度、医院处方制度、处方评价及通报公示制度、抗菌药物用量动态监测及超常规预警通报制度、抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案、基本药物使用管理办法、临床药比考核奖扣办法、药品不良反应报告和监测工作制度等。随着药事管理制度的不断完善和规范细化，使所有的药事工作环节做到有制度可制约，操作程序做到有标准可对照，为降低“药占比”、促进临床合理用药提供了制度保障。

2.2 严格规范药品采购与科学确定“药占比”考核指标

面对药品市场及药品购销方面存在同种药品价格差异大、招标后基本用药品种供销矛盾突出等问题，该院采取严格规范的药品采购程序和用药占比指标考核，作为推进临床合理用药的必要前提。

2.2.1 根据临床实际需要，在县域总控1000种药品目录中选用药品。

新药引进做到严进严控，须严格按程序上报并经药事管理委员会讨论通过。为确保基本药物的使用与制度推进，该院对新药引进设置了必备条件：①药品必须中省标；②须进县域总控1000种药品目录；③须进省医保目录；④严格执行一品双规；⑤中成药针剂原则上不进。

2.2.2 结合临床诊疗用药实际，确立医药占比和抗生素用药占比的管理目标。

根据二级甲等医院用药要求和“抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则”，科学合理地制定用药管理总目标并根据临床各科诊疗特点将总目标分解为各科的考核指标。实行医药占比和抗生素占比负向指标考核与绩效挂钩的办法，每月按指标要求进行考核，对各科的医药占比升降实行同步奖罚措施，如超标3%以内，罚400元/人均；＞3%，罚600元/人均；＞5%，罚800元/人均；＞7%，罚1000元/人均；并对超标的科主任以150%的额度进行扣奖。如指标下降者，则给予同等额奖励。对抗生素用药占比的考核是，凡每月每下降或上升1%，则奖或扣医生绩效工资的2%，最高不超过10%。

2.3 采用量化措施监控抗菌药物的使用

合理使用抗菌药物是做好临床合理用药的关键。该院认真执行有关部门关于抗菌药物应用的相关管理规定，开展抗菌药物临床应用监测以及对抗菌药物不合理使用情况予以干预。做到每季度召开一次医院药事管理委员会会议，分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等统计情况，对用量排序在前10位的药品进行重点分析，对居于第1位的实行停用、第2～10位的实行限量使用。随时掌握用量较大和异常波动的药品情况，对用量较大或突然滞销、异常波动的药品，实行预警、停用、限量使用处理。对每个品种抗菌药物实行限量使用，具体规定为：零售价＜50元的，每月使用数量不得超过2500支；零售价＞50元的，每月使用数量不得超过2000支；零售价＞100元的，每月使用数量不得超过1500支；对达到控量上限的药品，药库、药房立即予以停药处理。

2.4 加强督查落实药事管理制度

为落实药事管理的各项制度，该院加强了对临床合理用药进展情况的督查。此项工作由医务科牵头组织，每季度会同医院合理用药检查小组成员并按照《临床合理用药专项检查实施方案》等制度规定，对住院病历（包括现病历和归档病历）、门诊的处方进行抽查与点评。对检查中发现的不合理用药情况进行记录汇总，提交医院合理用药专项检查小组集体讨论后将检查结果上院网公布并进行相应处罚。在对不合理用药者进行处罚处理中，还要由当事者承担50%被查出的不合理用药药费。实行全院处方点评，将所有检查结果均在院网上公示，凡查到不合格的处方则按每张罚50元处理。该院对临床合理用药情况开展专项检查与经常督查工作，较有效地规范了临床医生的用药行为。

2.5 综合管理与思想教育并举实现管理目标

就患者临床诊疗过程而言，是否能使其得到合理用药，实际上是医务人员、药商和环境间相互作用的结果。但与用药有关的各类人员行为的失当和错误是导致不合理用药的主要因素之一，如有的盲目追求用新药、有的用高档药而忽略对基本药物的使用等。这其中，医生的处方决定着患者的用药量，而医生职业的特点又使其拥有处方垄断权，且这种处方垄断权很难被打破。如果能让医生自觉自愿地放弃过度处方的选择，那将是最有效的控制用药量的方法。［5］为此，该院在推进临床合理用药过程中，不仅仅采用完善与健全用药制度规范、加强督查和考核力度，制订药占比的考核指标与奖惩措施以加强药事管理。同时，通过多种形式的医德医风强化教育，构建和谐关系的医患面对面交流座谈，职业守则、行为规范学习与考评活动，如组织开展学习与实践《医疗机构从业人员行为规范》，争做患者群众满意的医务人员等活动，为有效实施药事管理制度规范，推广国家基本药物使用，促进临床合理用药提供了强有力的思想政治保证，形成了公立医院坚持公益性的良好氛围。

经过近4年的改革实践，该院已使药事目标管理的各项指标达到了近期的预期效果。到2012年底，药品占比已从2008年的45.48%下降到38.49%，抗生素的用药占比也从2008年的31.2%降到17.4%，该院的医药占比和抗生素用药占比已处于浙江省内同级医院中的较低水平。由于医药占比的有效控制，患者的医疗费用也得到有效控制并逐年下降，2012年的出院病人均次费用已从2008年的7801.43元下降到7691. 99元；门诊病人均次费用也从2008年的151.39元下降到2012年的148.15元，实现了病人医疗费用零增长的工作目标，受到了政府和社会的好评，医院自身也获得了良好的经济收益和社会效益。

3 体会与建议

3.1 政府和医院要遵循有利与公正的医学伦理原则

控制“药占比”，促进临床合理用药是目前深化医改的必然要求，需要医院积极行动，更需要政府增加财政投入、完善医保制度、提高绩效工资水平等。因为，公立医院坚持和体现医疗服务公益性，需要以全体医务人员发挥积极性做基础。只有调动起医务人员自觉进行合理用药的积极性，才能有效地控制药占比和抗生素的用药占比。这既利于推行国家新医改确定的基本药物使用管理制度，又利于安全有效用药，从而确保医疗质量，最终使患者享受到医改的实惠。

3.2 必须坚持思想教育与法制管理两手抓

药品采购与使用环节存在的不正当竞争带来的各种利益诱惑，既在考验临床医生职业良心与用药伦理道德行为，更在考验医院决策者的药事管理理念与举措。面对复杂的社会环境和多元的观念，仅依靠思想教育手段或法规管理措施，都难以形成临床合理用药与科学使用抗菌药物的工作局面。对此，只有做到思想教育和法规管理两手合力抓，两手都要硬，才能促使医生自觉遵守国家基本药物制度，逐步实现药占比和抗生素用药占比的临床合理用药目标，形成有利于长效管理的机制。在当前深化公立医院改革中，基本药物制度推行成功与否，直接关系到一个国家的合理用药水平。［6］如能成功推行基本药物制度，就能让每个公民都有相同的机会享受同等的医疗服务和使用同种药物的权利。

3.3 要充分发挥药学技术人员的监督作用

因给患者如何用药过程中，主要受到临床医生、药品采供人员和药学技术人员的服务行为影响。医院管理者在严格规范临床医生处方用药、药品采供人员服务行为的同时，要充分发挥药学技术人员对处方用药、药品质量与价格的监控作用。这就要教育药学技术人员自觉遵守“严格履行处方合法性和用药适宜性审核职责。对用药不适宜的处方，及时告知处方医师确认或者重新开具；对严重不合理用药或者用药错误的，拒绝调剂”的行为规范。因为，责任心不强给患者造成的将是身心的双重伤害，同时也会给医院和自身造成影响。［7］要采用综合措施，促使每位药学技术人员自觉遵守认真负责、谨慎小心、严格把关的基本职业道德要求，为患者提供安全、有效、经济的药品和服务，以合力实现医院临床合理用药管理目标。

［1］ 陈圣褀.公立医院改革引发的哲学思考［J］.医学与哲学，2013，34(2A)：57-58.

［2］ 孙玉刚，胡万宁，付小平.医疗机构临床过度用药的伦理学思考［J］.中国医学伦理学，2009，22(6)：83-90.

［3］ 何权瀛.现代临床医学正在走向危险的边缘［J］.医学与哲学，2013，34(1A)：6-8.

［4］ 周国朝，陈勇，石志凤.公立医院源头控制“药占比”的实践与体会［J］.中国医学伦理学，2012，25(6)：739-741.

［5］ 刘桂林，李平.县级公立医院实施药品零差率政策问题及对策［J］.中华医院管理杂志，2013，29 (1)：1-6.

［6］ 范菲菲，张忠元，刘东梅，等.对基层医疗机构实施基本药物制度的公平性探析［J］.中国医学伦理学，2012，25(5)：671-672.

［7］ 赵东玲，王粉安，谢海波.药学实践的道德修养体会［J］.中国医学伦理学，2012，25(6)：797 -798.

〔修回日期2013-09-05〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Establish and Im prove the System Specification，Promote Clinical Rational Drug Use—Taking People's Hospital in Xinchang Country for Examp le

YU Zi-dong
（People's Hospital in Xinchang County，Xinchang 312500，China）

People's hospital in Xinchang County carried out the following measures：perfecting and improving the system of pharmaceutical affairsmanagement；scientificly determining drug catalogue and specification the introduction of new drugs；popularizing the use of national essential drugs and formulating rational drug use evaluation indicators；strengthening supervision of clinical drug use to effectively control and reduce themedicine proportion and the patient'smedical expenses.The hospital and the government should notonly follow the principles ofmedical ethics in promoting clinical rational drug use，butalso should pay equal attention to the principle of ideological education and regulatorymanagement，and also give full play to the supervision of pharmaceutical technicians.

Hospital Pharmaceutical Administration；System Specification；Basic Drug System；Pharmaceuticals Proportion；Clinical Rational Drug Use

R197.32

A

1001-8565（2014）01-0111-03

2013-07-30〕