现场评审中常见问题与改进准备要点

◆李绍刚陈 虎陈晓红王吉善*梁铭会

现场评审中常见问题与改进准备要点

◆李绍刚1，3陈 虎2陈晓红1王吉善1*梁铭会1

新一轮医院评审启动后，各医院对照评审标准陆续进行医院自评工作。但由于对评审理念认识不清，致使一些医院准备工作流于形式甚至有失偏颇，现场评审的一些共性问题需引起关注。一些医院在实际评审中的好做法也具有一定的参考价值。

医院评审；现场评审；常见问题；持续改进

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing, 100191,China

坚持以“病人为中心”、以持续改进医疗质量与安全为宗旨的新一轮医院评审已在全国各省市陆续展开。新一轮医院评审充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的高度重视,对推动医疗事业的科学可持续发展具有重要指导意义［1］。

新标准注重对医院内涵建设的评价。在评价方法上,注重现场跟踪检查、书面评价、数据分析与社会评价的综合应用。在评审思路方面强调PDCA循环与持续改进［2］。

对大多数医院而言,评审工作主要分为启动部署、自评自建、省内评审、国家复审4个阶段进行。在前两个阶段的自评过程中,医院主要是对照《标准》,自己查找问题,进行持续改进。后两个阶段是现场评审,由专家入驻医院进行实地走访、检查,并运用多种方法考查医院。现场评审员特别是国家级的评审员,不仅熟练掌握标准而且接受了系统培训,保证了评审结果的同质性。此外,在进驻前评审员对医院自评材料进行了详细研读,初步罗列了将要细致核实的一些问题,并设计出可行的评审路径,这使得现场评审有的放矢,保证了现场评审工作的高效有序和结果的真实可靠［3］。

由于现场评审是由第三方担任裁判员,各医院均感到现场评审阶段的准备工作难以准确把握。本文就现场评审阶段遇到的具有代表性的常见问题进行讨论,并针对这些常见问题提出建议。

1 现场评审中的常见问题

1.1 评审理念落后,没有科学清晰的发展规划

现场评审以院长的评审工作汇报开始。作为医院的管理者,院长的汇报体现了医院的评审理念。一些医院对现场评审的认识还是停留在旧的结构式评审模式上,认为评审还是一次性、大团队、突击式的。将现场评审当作考试,认为只要评审前做好表面文章就能顺利过关。把医院评审视为评先进、评估临床技术项目,把能否通过评审当作一种竞争性的荣誉来看待,甚至将顺利通过评审当作一场运动来开展［4］。结果是声势浩大,劳民伤财却不得要领。

医院等级评审要与地区经济社会发展规划相统一,与区域卫生规划相符合,不同等级的医院要体现不同的功能定位,医院不能因为评审而盲目扩张求大、求全［5］。规划设计的越宏大,实现起来就越难,而因论证不合理和规划不科学而产生的问题最终也会暴露出来［6］。

现行的评审标准本身就是一套定位较高的标准。评审标准中对医院的学科覆盖和设备设施有明确要求,但评审没有要求每所医院、每个条款都要达到才行。如三级甲等,A级条款只要求达标20%,B级条款只要求达标70%,C级条款要求达标90%。也就意味着个别条款未做或未达到要求也不会影响到对医院的整体评价。标准设定是给医院一个持续改进的目标。现实中一些医院为达到评审条款要求,而不顾自身诊疗能力和区域医疗发展规划要求,结果导致区域医疗资源不能科学优化甚至重复、浪费。因此,医院在发展中必须不断巩固已有成绩,突出自身特色,而不是一味贪图大而全。要把评审的准备重点从新项目转移到凝练新优势上来。

1.2 重视硬件建设,轻视软实力培育和提升

评审标准对就诊设施、设备等有硬件建设要求,但更多关注的是医院的安全、质量、服务、管理、绩效等核心内容。这也正是医院软实力的重要体现。医院的软实力不仅蕴含着为社会负责、为病人负责和为员工负责的理念,也是促进医院长远发展的内在动力。

医护人员是否具有过硬的专业技能和强烈的服务意识是医院软实力的直接表现。医院软实力的培育和提升需要汇聚管理班子的智慧和全体员工的努力才能实现。医院服务意识、服务水平和服务质量的提升和改进是一个无休止的循环上升过程,每所医院都有持续改进的空间。医院软实力的提升是医院管理者需要思考的问题。

随着物质生活水平的不断提高,人们对医疗服务的要求不仅仅停留在治好病的水平上,而且对治疗过程中的被尊重感、舒适度、满意度等也有了更高的要求。因此,医院服务质量的重要价值就显得尤为重要。软实力建设不是一朝一夕就能实现的。它是员工在长期共事、互相渗透、潜移默化中形成的意识层面的、非制度化的行为规范。医院软实力对员工的行为规范起到无形的约束作用,推动医院向更高的层次发展。但也应该注意到,一些医院的软实力建设尚存在偏差。如一些医院认为软实力只是针对员工而言,是在提高员工福利的同时丰富员工业余生活等,没有明确患者是软实力建设的中心地位,没有从患者的角度出发优化就诊流程、简化就诊程序,满足差异化需求。

1.3 基础工作流于形式,缺乏稳稳打的作风扎

医院评审是一项长久的战略工程,要站在对医院长远发展负责的高度来认识。而有些医院却在评审中规避存在问题,忽视整改措施,只是蜻蜓点水、走马观花般的准备,认为应付过现场检查就能了事。甚至误导员工和社会对评审工作的认识,认为评审又是一场运动,过一阵子就会不了了之。没有真正调动全体员工的积极性和主动性,更没有把握评审的精髓。

一些评审准备工作流于形式,并不是医院没有认真去做,而是医院没有认识到位,没有领悟到准备工作的关键所在。特别是在健全医院规章制度方面,往往下了很大功夫,但仍然没有达到标准的要求。不是说医院有了制度就万事大吉了,更重要的是各科室、部门有没有相应的规章制度,存在的规章制度是不是得到落实,是不是只有规章制度而没有相关工作流程。制订、修订规章制度的流程是怎样的？

除了规章制度以外,医护人员对基本理论、基本知识、基本技能掌握还不够,不能熟记岗位职责,不能通晓重要规章制度等也是受评医院普遍存在的问题。被现场抽查的医护人员情绪紧张,无法正确应对和应答。技能和操作不规范等现象都从一定侧面反映出医护人员“三基”有待提高,必须切实稳扎稳打进行,为员工自己和病人负责。

1.4 认识上毕其功于一役,没有长久坚持的思想

部分医院仍旧认为现场评审过程中专家的判断只是依赖于医院现场所见到的,于是在评审员入驻医院前已做好“充分”的准备,搞突击应对。在复审的几家医院中,均发现存在突击式应对的痕迹。如提前通知不接诊病人,特别是诊疗难度大、收治后住院时间长的病人,致使现场评审几天内的手术台数明显低于医院前3年病案首页数据中的数量值,同时也使得病床使用率大幅度下降。曾有医院申报材料中的ⅠCU和新生儿的床位数与现有护士、医生比例均达标,但计算其出院人数、床位占有天数、平均住院数等指标则发现其填报的床位数根本无法满足病人需求。再进一步计算加床数,护士和医生人数却远远不够,该医院患者安全又如何来保证［7］！

受评医院应当认识到,短短几天的现场检查不是评审的全部,通过现场评审也不意味着一举成名,高枕无忧。现场评审的结论都是建立在医院最近3年的日常运行基础上的。医院搞突击应对不但没有展现出医院的原貌,失去了评审员帮助医院发现问题与不足、改进提升的机会,同时也给评审员留下了不好的印象,冲淡了对医院在其它方面的成绩。

医院的突击准备还表现在其它方面,特别是各项工作的原始记录方面。现场评审过程会查阅各种记录,而医院提供的记录,特别是纸质记录往往有明显的临时填补、伪造迹象。主要表现为记录不全,缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容；或者记录不符合要求,该记录的未记录,不是重点的却很详细；记录差错,与实际情况不符合等；未按评审要求收集整理,资料未集中和分门别类,各部门资料有交叉重叠,未充分使用等。这些问题通过系统追踪方法都能被发现。系统追踪是从点看到面,根据受评医院的具体情况设定追踪检查路线,围绕质量与安全发现一所医院系统管理中存在的问题［8］。

医院要树立持续改进意识,借评审员的“外脑”帮助医院发现问题,不断持续改进。只有建立在真实基础上的评审结果才是对医院有价值的,才能真正有利于医院的长远发展。持续改进本身就是一个持久的过程,医院只有将持续改进转化为常态,才能达到本次评审的真正目的。

2 评审准备要点

总结评审工作开展较好医院的做法,并借鉴国际上的成熟经验,针对现阶段的医院评审,特别是现场评审的准备要点,提出以下建议。

2.1 加强评审工作的宣传力度,让员工真心参与和支持

要把开展医院评审工作的真实用意宣讲给全院员工,让全员形成共识、凝聚合力。在规章制度修订、工作流程完善、品管工具应用等方面发挥集体才智,保证医院质量的持续改进。

2.2 对医院各类规章制度进行梳理,建立完善的制度规范

指定专门的部门负责协调全院各类规章制度的梳理工作；对院、科两级规章制度有冲突、不一致的,要明确废止其中不适宜部分；对规章缺失、需更新完善的,要依规制订或修订。

对执行中的全院规章制度要制订修订、废止的制度、办法和流程,规范全院规章制度的运行；对所有规章制度要标明其制订、修订、新订日期；制订全院规章制度的专册,形成系列丛书,通过制度（流程）名称、目录、页数等获得具体信息。梳理后的规章制度专册要配发给各部门、各科室。其中重点制度、流程要做到人人知晓,最好能印制小手册下发,人手一册,保证制度落实到位。

2.3 突出技术水平和诊断能力

三级综合医院要提升急危重症和疑难病的诊治能力就需突出重点学科建设。在准备评审的过程中要完善学重点学科、医学科研、医学教学体系,以重点学科建设带动其它学科建设和全院的医疗技术水平的提升。注意引进可行的新技术、新项目。在病种收治及质量指标方面有切实措施,体现诊治能力的持续提升。

2.4 加强医院信息化建设

加强医院信息化建设应在电子病历系统上下大功夫,使医院信息系统成为医院医疗质量日常监管的有力工具。

2.5 突出改革成果、工作亮点

院长的工作汇报作为评审员现场评审的第一环节,其内容一定要突出近年来进行了哪些院内改革,在体制、机制、制度、措施等方面取得怎样的突破,获得怎样的效果。医院有无采取便民措施,降低费用、减轻负担、方便患者就医以及取得的成效如何。医院在临床路径、抗菌素合理使用、优质护理服务工程等专项活动方面的开展情况。医院管理上有无引入或应用追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）等管理工具,促进医疗质量持续改进并形成长效机制。

2.6 认真组织迎评工作

成立专门小组,细化分工,指定专人与专家组联络员进行接洽；严格按照受评医院“十不准”和有关工作要求,保证现场评审工作的顺利开展。尊重评审员的工作计划,保证评审员工作日程不受干扰。在现场评审过程中要明确检查组的引领人员和陪同人员,限制跟随人员数量。在科室抽查访谈时,由评审员指定的人员答复,不喧宾夺主。此外,受评医院还要提高医院的保安防护能力,防止针对评审员的医闹事件发生,保护评审员人身安全。

［1］ 卫生部医疗服务监管司.三级综合医院评审标准（2011年版）［Z］.2011.

［2］ 卫生部办公厅.卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）［Z］.2011.

［3］ 王吉善,张振伟.解读第二周期医院评审的重点［J］.中国卫生质量管理,2011, 18（3）：1-2.

［4］ 刘庭芳.新一轮医院评审须注重六大创新［N］.健康报,2011-2-14（5）.

［5］ 医院评审不是“面子工程”［EB/ OL］.［2012-08-17］http：//www.cnhealthcare.com/conferences/hybd/2012-08-17/content_408083.htm l.

［6］ 贾 岩.医院等级评审思路改变医院的常态管理是基础［N］.医药经济报, 2012-9-3.

［7］ 曹 政,闫 龑.等级评审要的是质量与安全［N］.健康报,2012-11-09.

［8］ 姚常房.医院等级评审引进新标尺［N］.健康报,2011-07-25.

修回日期:2013-09-13

责任编辑:刘兰辉

Common Problemsand Improvement Essentials for Preparation during the Hospital on-Site Accreditation

LIShaogang,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

After launching the new round of hospitalaccreditation,hospitals around the nation carried out the self-evaluation according to the accreditation standards.However,due to lack of the cognition of the assessment concepts,some preparations only stay in formality,and some common problemsbecome the noteworthy issues.Meanwhile,some good examplesare the valuable reference for other hospitals′improvement.

Hospital Accreditations；On-Site Survey；Common Problems；ContinuousⅠmprovement

2013-05-27

李绍刚1,3陈 虎2陈晓红1王吉善1*梁铭会1

通信作者:王吉善

1 卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室 北京 100191

2 国家卫生计生委医政医管局 北京 100044

3 医院质量监测系统研究中心 北京 100044

Chinese Health Quality M anagement,2O14,21(1):12-14

王吉善:卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com