结肠损伤20例治疗体会

王 宝

佳木斯肿瘤结核医院，黑龙江 佳木斯 154007

结肠损伤20例治疗体会

王 宝

佳木斯肿瘤结核医院，黑龙江 佳木斯 154007

目的探讨结肠损伤诊治。方法对2012年1月～2014年3月收治的20例结肠损伤的临床处理资料进行分折。结果闭合性损伤17例，开放性损伤3例。手术确诊18例，术前确诊2例。经修补治愈18例，切口感染1例，死亡1例。结论确诊或高度疑似结及时给予手术探查及治疗。根据患者情况判断定是行一期修复或一期切除吻合，还是选择肠外置、保护性结肠造口等二期手术。

结肠损伤

肠损伤的手术方式应根据病人的全身状况、局部污染程度、肠管损伤程度、受伤后时间的长短等因素综合判断，以决定是行一期修复或一期切除吻合，还是选择肠外置、保护性结肠造口等二期手术［1］。对2012年1月～2014年3月收治的20例结肠损伤患者临床治疗方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的结肠损伤患者20例，其中男16例，女4例。年龄19～49岁，平均29岁。闭合性损伤15例，开放性损伤4例。致伤原因：交通伤10例，坠落伤2例，挤压伤3例，刀刺伤3例，枪伤1例。损伤情况：回盲部及升结肠3例，横结肠5例，降结肠5例，乙状结肠7例。合并伤：肝脏损伤1例，小肠损伤2例，骨盆损伤1例。伤后6～24 h内手术治疗。X线腹部平片膈下可能有游离气体；白细胞计数中性粒细胞增多；肛门指检指套上可能有血迹等，以协助诊断。

1.2 剖腹探查术

结肠损伤本身不会致死，其主要死因是粪便污染后的感染并发症，治疗的关键是早期确定性手术。对疑有结肠损伤者，应及时剖腹探查，及早控制污染，在重度感染形成前处理，并避免漏诊。结肠位于腹腔的四周，探查要求照明良好、腹壁肌肉松弛。强调全面、有序地探查全结肠，对任何小的肠壁血肿，均应仔细探查；腹腔内污染物的多少不能反映有无结肠损伤，有时即使存在结肠破裂，粪便干结，腹腔内污染也不严重；尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分，若这些部位有血肿，应切开后腹膜探查；如发现升结肠或降结肠前壁有伤口，应探查后壁。

1.3 方法

1.3.1 一期缝（吻）合术 尽管对结肠损伤是否作一期缝合有争论，但对伤后8 h以内的小穿孔、腹腔污染不严重者，可作单纯缝合修补，意见是一致的。单纯缝合修补，多用于横结肠、乙状结肠的小穿孔（小于周径的25%）。可用3～0铬制肠线作全层缝合，后用丝线作浆肌层内翻缝合。

1.3.2 结肠切除一期对端吻合术 用于横结肠、乙状结肠新鲜大块损毁或横断。右半结肠切除、回肠末端与横结肠一期对端吻合术：多用于升结肠严重损伤或肠系膜损伤，致血运障碍者。

1.3.3 分期手术 即结肠造口闭合，多用于结肠损伤后8 h以上、腹腔污染严重、老年人、身体条件差，多器官损伤等者。手术方法有，结肠一期缝合及外置或近侧造口术。前者适用于单纯修补术后，因肠管血供障碍可发生裂漏者；后者适用于升、降结肠等固定肠段的损毁，须切开侧腹膜探查有无后壁穿孔。

1.3.4 结肠外置术 适用于横结肠、乙状结肠多处破裂伤者。做法有远端黏液瘘加近端造口术，适用于切除结肠大块缺损后，将近端置于腹壁造口，排出肠液；远端亦置腹壁造口。或行近端单管造口，远端缝合后置于腹腔内（即Hartmann手术）。亦可作双管造口术，即肠管切除后，远、近两端于同一部位造口。

1.3.5 结肠造口闭合术 一般于造口4～6周后，全身情况改善，局部炎症已控制，经X线钡剂灌肠或纤支镜检查，远端通畅，腹部多脏器损伤已愈合等，即可进行造口闭合术。根据造口或外置的部位和方法，将原造口处结肠与周围组织切除，游离造口上、下端结肠，在无张力的条件下，将结肠行对端吻合，以恢复肠道的连续性。于吻合口附近置双套管引流，以便术后作持续吸引，关腹［2］。

1.3.6 结肠损伤手术并发症的治疗 吻（缝）合口瘘是结肠损伤后作一期缝（吻）合手术后的一种常见并发症。一旦确诊为瘘，应立即再次手术；从原切口进腹，洗净污染的腹腔，切除原吻（缝）合处肠段，作结肠外置造口；腹腔置双套引流后关腹。

2 结果

闭合性损伤17例，开放性损伤3例。手术确诊18例，术前确诊2例。经修补治愈18例，切口感染1例，死亡1例。

3 讨论

创伤后引起结肠穿孔或破裂，粪便溢入腹腔；腹痛先局限于损伤部位，后漫延全腹，引起全腹痛、腹胀及呕吐。腹膜刺激征由于腹膜炎，出现腹肌紧张、压痛反跳痛等；肠鸣音减弱或消失；便血等。无论是闭合性或开放性结肠损伤，大多合并腹腔内外其他脏器损伤；并出现合并伤症状、体征；以致出现漏诊、误诊等［3］。结肠系膜伤引起系膜血管撕裂伤时，可因大出血而引起出血性休克；晚期可因出现中毒性休克致死。结肠创伤术后并发症主要有吻（缝）合口瘘和造口术后并发症（造口近端扭转、造口旁小肠脱出、造口回缩、乙状结肠旁疝、造口黏膜脱出、造口感染、切口裂开及造口狭窄等）。

已经确诊或疑似结肠损伤的病人，均应使用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物；合并感染中毒性休克的病人需要立即扩容，纠正酸碱平衡紊乱等。确诊或高度疑似结肠损伤的病人均应剖腹探查。探查结肠必须全面，严防遗漏损伤。结肠位于腹膜后的部分必须剪开侧腹膜仔细检查。确诊或高度疑似结肠损伤的手术方式应根据病人的全身状况、局部污染程度、肠管损伤程度、受伤后时间的长短等因素综合判断，以决定是行一期修复或一期切除吻合，还是选择肠外置、保护性结肠造口等二期手术［4］。术中彻底清创，清除漏出的结肠内容物，大量生理盐水冲洗腹腔。腹腔内放置有效的引流。术后抗感染、补液、营养支持。要素膳对结肠损伤的愈合有益。病人全身情况良好，贫血和低蛋白血症已经纠正；局部炎症已经控制，无腹腔内、外感染灶存在；造口远端吻合口或缝合修补处愈合良好；钡剂灌肠证实远端结肠通畅；腹部多发性损伤时其他器官的创伤已经愈合。一般在前次手术后3个月进行。

［1］夏穗生.腹外科急症诊断与治疗［M］.1版.世界图书出版西安公司，2003：129.

［2］姚榛祥.结肠直肠损伤的处理［J］.腹部外科，1998（11）：52-54.

［3］季兵，翟博.结肠损伤的手术改进经验［J］.中国实用外科杂志，2001，12（12）：756-757.

［4］蔺锡侯,刘建龙.重视结肠损伤［J］.中国普通外科杂志，2002（11）：705-706.

Treatment Experience of 20 Cases of Patients with Colon Injury

WANG Bao Tumor and Tuberculosis Hospital in Jiamusi，Jiamusi Heilongjiang 154007，China

ObjectiveThe diagnosis and treatment of patients with colon injury to be investigated.MethodsMaking an analysis of clinical treatment data selected from 20 cases of patients with colon injury who get treated in hospital from January 2012 to March 2014.Results17 cases are taken as blunt damage, 3 cases are open damage. 18 cases are surgery confirmed and 2 cases are pre-surgery confirmed. And 18 cases of patients are cured with nursing and care, one case is wound infection and one case of patient is dead.ConclusionIf the colon injury is confirmed or highly suspected, it should be treated timely with surgical inspection and attendance. Based on patients’ illness state, judge that either the first phase of repair or anastomosis or second phase of intestinal external and protective colostomy to be applied.

Colon injury

R656.9

B

1674-9316（2014）20-0143-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.090