难治性哮喘的临床特征及处理体会

张成军

黑龙江省农垦九三管理局中心医院，黑龙江 黑河 161441

难治性哮喘的临床特征及处理体会

张成军

黑龙江省农垦九三管理局中心医院，黑龙江 黑河 161441

目的探讨难治性哮喘的临床特征及处理。方法选取2013年3月～2014年6月收治的难治性哮喘患者40例的临床处理资料进行分析。结果显效16例，有效20例，无效4例，总有效率90%。结论明确诊断难治性哮喘的原因不同，治疗方法略有差异，但因其本质是哮喘，因此其治疗原则应与一般哮喘无异。

难治性哮喘；诊断；治疗

大多数哮喘患者经过规范化治疗都能达到控制目标，但至少有5%～10%的患者即使给予强化治疗也很难缓解症状，这组患者就属于难治性哮喘。吸药不到位、过早停药、过早减量、治疗不规范是主要原因［1］。选取2013年3月～2014年6月收治的难治性哮喘患者40例治疗效果满意，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组收治的难治性哮喘患者40例，男21例，女19例，年龄38～79岁，平均48岁。均符合难治性哮喘的诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 口服糖皮质激素 真正的难治性哮喘患者，ICS往往无效。因此推荐使用口服激素，少数患者高剂量ICS联合LABA可能有一定疗效，但仍需同时规则口服激素。这组患者口服激素的剂量个体差异很大，而且通常需要有一定的维持量，为7.5～10 mg/d，少数患者可减至5 mg/d，但比较容易急性加重。口服激素的剂型常用泼尼松和泼尼松龙，有些医生习惯使用地塞米松（DXM），笔者认为不宜提倡。DXM属于长效糖皮质激素，抗炎作用较强，几乎无潴钠作用，适于作为免疫抑制剂使用，但与其他糖皮质激素比较，DXM更容易引起精神症状，产生抑郁症，特别是女性。DXM还容易引起食欲亢进，体重增加，肥胖。所以不管是哮喘非发作期或急性加重期，地塞米松都不宜首选。有些医生以氟美松进行雾化吸入，笔者认为不妥。

1.2.2 抗IgE单克隆抗体 抗IgE单克隆抗体的代表产品奥马佐单抗是一种重组人源化IgGl单克隆抗IgE抗体，通过美国FDA认证上市。奥马佐单抗与循环中的IgE结合，形成小的、无生物学活性的IgE抗IgE复合物，不激活补体级联反应。这种结合与变应原的特异性无关，也不能与已结合在细胞表面的IgE相互作用，不能诱导肥大细胞或嗜碱粒细胞脱颗粒，因此没有过敏原性。奥马佐单抗既可降低早期哮喘反应，也可降低后期哮喘反应。但只限于治疗血IgE水平增高者，通常用于经ICS治疗未达到控制的重症变应性哮喘。GINA2006版将之列入第五阶梯治疗方案，然而，奥马佐单抗在哮喘治疗中的确切价值尚待进一步研究确认。

1.2.3 其他免疫抑制剂 甲氨蝶呤和环孢素对难治性哮喘可能有一定的作用，可酌情使用。

2 结果

显效16例，有效20例，无效4例，总有效率90%。

3 讨论

在诊断难治性哮喘时，首先要注意排除以下几类原因导致的治疗反应差：患者治疗的依从性差或不能正确使用吸入装置等；误诊引起的治疗疗效不佳，如将慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、变应性支气管肺曲菌病、声带功能障碍、气道异物、癔症等误诊为哮喘；合并食管反流、鼻窦炎、持续接触变应原等加重哮喘的因素未消除［2］。过敏原皮肤试验、鼻窦CT检查、24小时食管pH值监测、胸部X线检查、血嗜酸性粒细胞计数、免疫球蛋白E、曲菌皮肤试验。如全面的肺功能测定和气道阻塞的可逆性检查可帮助鉴别慢性阻塞性肺疾病肺间质性疾病等引起呼吸困难和喘息症状的疾病，并排除食管反流、鼻窦炎、变应性支气管肺曲菌病等导致哮喘难治的因素。

临床医生应熟悉可能诱发地区性哮喘的过敏原的种类，包括各种少见的致喘原。对于难治性哮喘患者，应详尽而又系统地询问病史。除了包括常规病史外，应注意询问其与首次哮喘发作有关的时间、季节、诱因、场所，以及首次哮喘发作前一个月内各种不平常的（包括看似无关的）与患者有关的事件，以后每次哮喘发作的时间、季节、诱因、场所，有无因居住或工作环境改变而影响哮喘发作的频度或严重程度，患者在哮喘发病前后有无生活习惯、工作环境、饮食、药物、宠物、衣着、其他疾病等情况的改变等。指导哮喘患者记好“哮喘日记”，并由临床医生定期加以分析。

对难治性哮喘的流行病学、临床表现的异质性、遗传多态性与发病的关系、气道炎症的发生机制、气道结构的病理和功能改变等方面的认识均不甚清楚，需要在今后进行更多的基础和临床研究，使我们能够更好地在临床工作中诊断和治疗难治性哮喘。难治性哮喘是一组临床表现各异的哮喘类型，需要更进一步的认识与协调。

［1］中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2003（26）：133.

［2］蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学［M］.1版.北京：中国协和医科大学出版社，2004：1787-1788.

Clinical Characteristics and Treatment Realize of Refractory Asthma

ZHANG Chengjun Heilongjiang Nongken 93 Administration Center Hospital，Heihe Heilongjiang 161441， China

ObjectiveThe clinical characteristics and treatment of refractory asthma are to be discussed.MethodsThe clinical treatment data of 40 cases of patients with refractory asthma who treated in this hospital from March of 2013 to June of 2014 are selected for analysis.ResultsThere are 16 significantly effective cases，20 effective cases and 4 ineffective cases with total effective rate of 90%.ConclusionIt should be clarified that different diagnosed reasons of refractory asthma lead to different treatment methods. However，because the nature of it is asthma，the treatment principle should be same with the common asthma.

Difficult asthma， Diagnostics， Treatment

R473.5

B

1674-9316（2014）20-0157-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.20.098