结直肠癌患者细胞免疫功能的影响因素分析＊

张小龙 高枫 唐卫中 张森 刘小健 梁君林 郭云 甘嘉亮

（广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021）

机体正常的免疫功能对于肿瘤的发生、发展可起到明显抑制作用，细胞免疫在抗肿瘤免疫中起到主导作用［1］，既往研究已经发现在多种肿瘤中存在细胞免疫功能低下。临床上常通过检测外周血CD4＋、CD8＋T细胞计数及CD4＋／CD8＋比值来反应患者的细胞免疫状态。本研究拟通过分析结直肠癌患者的一般状况及一些临床常规检测指标与CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋之间的关系，探讨细胞免疫功能低下可能的相关因素，在肿瘤治疗时进行纠正以改善患者的免疫状态，也为一些无法常规检测CD4＋、CD8＋细胞计数的基层医院进行免疫治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年6月至2013年12月在广西医科大学第一附属医院结直肠外科住院治疗的结直肠癌患者224例。纳入标准：具备完整临床资料，手术患者可进行明确病理分期，有远处转移而未行手术治疗的患者可进行临床分期；入院后完成血常规、肝功、血脂、CEA检查；未进行新辅助治疗或使用激素、免疫调节药物等可能影响免疫功能的特殊治疗；无糖尿病、结核等已知会影响免疫功能的基础疾病；无肠梗阻、肠穿孔及消化道大出血等合并症。

1.2 研究方法 患者入院完善各项化验检查的同时采集血液标本，采用流式细胞仪技术检测血液中CD4＋、CD8＋细胞计数并计算 CD4＋／CD8＋比值。各项化验检查由医院检验科完成，CD4＋、CD8＋细胞计数采用美国BD ACSCantoⅡ流式细胞仪检测。收集相关检查结果，按照患者的性别，中位年龄、有无转移及CEA、Hb、总蛋白、白蛋白、球蛋白、总胆固醇及甘油三酯水平进行分组。对各组之间CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的平均值采用t检验进行比较。将CD4＋细胞计数或CD4＋／CD8＋比值低于正常判定为细胞免疫功能低下，对各组中出现细胞免疫功能低下的情况采用卡方检验进行比较。为避免各种因素的混杂影响，进一步对各种因素与细胞免疫功能低下的关系进行了Logistic回归分析。使用SPSS13.0软件进行统计分析，P＜0.05判定为差异有统计学意义。

2 结 果

分组比较结果显示，与外周血CD4＋细胞计数显著相关的因素包括患者性别和肿瘤分期，表现为女性高于男性，无转移者高于有转移的患者，差异有显著性。与相应正常组比较，在CEA升高、Hb降低、白蛋白降低、球蛋白降低及甘油三酯升高组中CD4＋细胞计数升高，在球蛋白升高、总胆固醇高于或低于正常、甘油三酯降低组则CD4＋细胞计数降低，按照中位年龄分组后两组CD4＋细胞计数接近，差异均无显著性。

与正常组比较，在球蛋白降低组CD8＋细胞计数显著降低，而总胆固醇升高或降低组CD8＋细胞计数显著升高。在大于中位年龄、无转移、CEA升高、Hb降低组CD8＋细胞计数高于对应分组，在球蛋白升高组CD8＋的浓度低于正常组，按照性别、总蛋白及甘油三酯水平分组后各组CD8＋细胞计数接近，差异均无显著性。

CD4＋／CD8＋在女性、无转移及球蛋白降低组显著高于男性、有转移及球蛋白正常组，在总胆固醇升高或降低组显著低于正常组。CD4＋／CD8＋在总蛋白降低、白蛋白降低及球蛋白升高组低于正常组，在小于中位年龄组高于对应组，CEA升高、甘油三酯升高组高于正常组，Hb及甘油三酯降低组与正常组接近，差异均无显著性。

各分组中CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的具体平均值及组间比较结果见表1。

将CD4＋细胞计数或CD4＋／CD8＋比值低于正常判定为细胞免疫功能低下，各分组之间进行卡方检验结果显示出现免疫功能低下的比例在有转移组显著高于无转移组，CEA升高组显著低于正常组，具体见表2。其余各组之间比较，差异无统计学意义。

Logistic回归分析显示，与细胞免疫功能低下显著相关的因素包括肿瘤的分期（P＝0.003，OR＝3.646）及患者性别（P＝0.037，OR＝2.367），而单因素分析中出现显著性的CEA水平则无显著相关性（P＝0.077，OR＝0.480）。

表1 按不同标准分组后CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的平均值（±s）及组间比较

表1 按不同标准分组后CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋的平均值（±s）及组间比较

注：①P1、P2、P3分别为CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋平均值的组间比较结果；②球蛋白升高组与正常组之间三种指标比较的P值均大于0.05，表中P值为正常组与降低组之间比较结果；③总胆固醇及甘油三酯正常组与升高组或降低组比较的结果是一致的

分组平均值CD4＋（个／μL） CD8＋（个／μL） CD4＋／CD8＋P1 P2 P3性别 男 657.97±217.47 435.45±184.25 1.72±0.75 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05女 813.83±331.13 427.19±181.47 1.99±0.68年龄 ＞55 730.04±269.27 441.16±180.78 1.82±0.79 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05≤55 736.09±306.64 422.11±184.32 1.87±0.67分期 Ⅰ、Ⅱ 777.76±268.55 439.31±170.95 1.95±0.72 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05Ⅲ、Ⅳ 695.79±299.76 424.90±191.96 1.76±0.73 CEA 升高 767.42±244.27 441.55±171.73 1.89±0.67 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05正常 711.83±312.54 424.25±194.04 1.83±0.78 Hb 正常 725.90±265.46 424.63±173.20 1.85±0.66 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05降低 745.61±325.35 443.29±197.95 1.85±0.84总蛋白 正常 753.22±290.79 434.14±176.28 1.89±0.76 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05降低 695.49±281.46 426.46±194.50 1.77±0.67白蛋白 正常 725.23±285.24 428.28±183.18 1.86±0.77 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05降低 746.78±294.69 436.98±182.11 1.83±0.65球蛋白 升高 673.60±120.66 402.80±36.72 1.70±0.44 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05正常 731.34±294.71 436.38±187.65 1.82±0.69降低 894.00±214.22 308.67±57.93 3.11±1.34总胆固醇 升高 703.89±245.53 476.93±176.67 1.55±0.47 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05正常 729.21±266.90 412.57±163.35 1.89±0.66降低 629.00±196.97 518.83±239.11 1.40±0.55甘油三酯 升高 784.75±219.06 444.00±137.12 1.88±0.72 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05正常 720.10±257.63 446.14±179.72 1.74±0.62降低552.00±174.74 338.00±112.27 1.74±0.62

表2 患者分期及CEA水平不同时出现细胞免疫功能低下的情况及比较

3 讨 论

由T淋巴细胞介导的细胞免疫在抗肿瘤免疫中发挥着主要作用，不同的T细胞亚群具备不同的免疫功能，其中CD4＋、CD8＋两类T细胞起到主导作用。外周血CD4＋T细胞为辅助性T细胞，可辅助机体完成抗肿瘤免疫，CD8＋细胞为抑制性T细胞，抑制机体的免疫应答。当两种细胞的数量或比值出现明显变化时，机体的免疫功能就会出现异常。不同的研究中，相关指标的正常值有较大差异，刘帅凤等对110名健康广西成年人进行检测得到CD8＋、CD4＋和CD4／CD8＋的正常值分别为823±305个／μL、（601±248）个／μL及（1.49±0.53）［2］，本次研究参考本院检验科正常值范围，分别为550～1440个／μL、320～1250个／μL及0.9～2.0，两类细胞下限与比值的正常值与上述研究基本一致。

既往研究显示，可影响细胞免疫功能的相关因素有很多。对肿瘤患者的研究发现，不同的肿瘤中免疫功能变化是不同的，但常见的异常是CD8＋升高，CD4＋和CD4／CD8＋降低，患者出现免疫功能低下［3，4］。可能的影响因素包括患者的年龄、营养状况、肿瘤的分期、是否为根治性手术、手术方式、输血、化疗、免疫调节剂等。本次研究主要对患者的一般状况及常规化验结果与细胞免疫功能之间的关系进行分析。

研究对患者一般情况中的性别、年龄与细胞免疫之间的关系进行了分析。与年轻患者比较大于中位年龄的患者CD8＋细胞计数升高，CD4／CD8＋降低，但差异无显著性，出现免疫功能低下的比例比较也无显著性差异。结果提示年龄大的患者有出现细胞免疫抑制的趋势，改变分组的标准后是否会出现显著性差异需进一步研究。对于肿瘤患者性别与细胞免疫关系的研究报道较少，但有较多雌激素和细胞免疫功能关系的研究，结果提示雌激素是一种重要的免疫调节因子［5、6］。本次研究显示，与男性患者比较，女性CD4＋细胞计数和CD4／CD8＋升高，差异有显著性，多因素分析显示，女性患者出现细胞免疫功能低下的比例显著低于男性。结果均提示，男性患者比女性更易出现细胞免疫功能低下，原因可能与体内雌激素水平差异有关。流行病学研究发现在大多数男女共患肿瘤中，男性发病率均较高，其原因是否与免疫功能的差异有关有待研究。

多数与肿瘤分期相关的研究显示，分期晚的患者更易出现免疫功能低下［3、7］，本研究有类似发现。Ⅲ、Ⅳ期较Ⅰ、Ⅱ期患者CD4＋细胞计数和CD4／CD8＋显著降低，单因素及多因素分析均显示前者出现免疫功能低下的比例显著高于后者。可能的原因是肿瘤可通过分泌免疫抑制因子等方式抑制和破坏机体的细胞免疫，随着病情进展，这种作用随之加强，导致晚期患者免疫功能低下更加明显［8］。CEA的升高在晚期结直肠癌患者中更加常见，但本研究发现，CEA升高组CD4＋细胞计数高于正常组，差异无显著性，单因素分析显示前者出现细胞免疫功能低下的比例显著低于后者，结果与预期有明显差异，这提示CEA本身有可能具备一定免疫刺激功能。

研究中对患者血红蛋白、血清蛋白及血脂这些与营养状况有关的指标与细胞免疫的关系分析显示，血红蛋白及血清白蛋白低于正常时，CD4＋细胞计数升高，但差异无显著性，在血清总蛋白、总胆固醇及甘油三酯水平低于正常时，CD4＋细胞计数降低，这五种指标低于正常时CD4／CD8＋降低或无变化，其中总胆固醇降低时CD4＋细胞计数及CD4／CD8＋降低的差异有显著性。一般认为，CD4／CD8＋比值较两类细胞的计数能够更好的反映细胞免疫功能［9］，研究结果提示，营养状况差的患者易出现细胞免疫功能低下。研究中多数差异无显著性，可能与分组时选择的标准有关，具体各种反映营养状况的指标降低到多少会明显影响细胞免疫需进一步改变分组标准进行探讨。总胆固醇和甘油三酯水平升高时，患者的细胞免疫改变是不同的，前者表现为功能显著降低，而后者出现功能增强，差异无显著性，这种不一致产生的原因尚不清楚。

研究还对患者血清球蛋白水平与细胞免疫的关系进行了分析。球蛋白升高时，患者CD4＋细胞计数及CD4／CD8＋降低，差异无显著性。球蛋白降低时，CD4＋细胞计数升高，CD8＋细胞计数降低，CD4／CD8＋升高，后两者差异有显著性，出现明显的细胞免疫增强。球蛋白水平可在一定程度上反映患者的体液免疫状况，结果提示结直肠癌患者细胞和体液免疫之间可能存在相互负性调控的作用。

本次研究发现，对患者细胞免疫功能有影响的因素包括患者的性别、营养状况及肿瘤分期。男性患者及分期晚的患者更易出现免疫功能低下，在治疗时更应该注重免疫增强药物的应用。及时纠正在结直肠癌患者中经常出现的营养不良状况有助于细胞免疫功能的保护。

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