日本长期照护政策及对我国的启示

张小娟 朱 坤

中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心 北京 100020

随着老龄化进程加快，长期照护越来越受到关注。所谓长期照护，美国健康保险学会的定义是指“在一个比较长的时期内，持续为患有慢性疾病(如早老性痴呆等认知障碍)或处于伤残状态下(即功能性损伤)的人提供的护理。它包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。”［1］WHO认为，长期照护的目的是“保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的、较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”。［2］

日本长期照护保险自2000年建立以来，一定程度上实现了老年人照护由家庭向社会化的转变，并取得了较好效果。我国与日本文化同源，均尊崇孝道，在老年人照护方面历来均以家庭照护为主，但目前人口老龄化、计划生育、家庭结构小型化等趋势促使老年人照护由家庭向社会发展。因此，研究日本长期照护保险制度的发展历程、现状、问题及挑战可为我国将来建立长期照护保险制度提供借鉴。

1 日本长期照护保险制度出台的社会背景

由于期望寿命不断延长、出生率维持在较低水平，日本人口老龄化加速。日本65岁及以上老年人比例从1970年的6%增长到1998年的16%，再到2010年的23%(2900 万人)，为世界最高水平。［3-4］据估计，2030和2050年日本65岁及以上老年人的比例将分别达到31.8%和39.6%。［5］另外，老年人中，75岁以上老年人的增长速度最快，而这部分人恰恰是需要医疗和长期照护最多的群体。据估计，卧床、痴呆或其他日常生活需要照顾的老年人将从2000年的280万增长到2025年的520万。［6］

日本传统家庭和社会价值的转变导致家庭照护减少。传统日本家庭照顾老人的责任通常由女儿和儿媳妇承担，他们与老人住在同一个地方，提供24小时照护。［7］但现在每个家庭的孩子越来越少，且由于受教育水平提高，越来越多的妇女进入职场工作［8］，家庭成员提供的照顾减少。另外，日本老人的居住生活方式逐渐发生了变化，1960年超过80%的65岁及以上老年人与子女同住［9］;但2010年的人口普查数据显示，这个比例下降到了41%［10-14］。

由于长期照护的需求很大，而机构照护和家庭照护服务非常缺乏，老年人只能选择住院，因此日本住院服务被滥用于非医疗照护，长期住院现象普遍存在，被称为“社会性住院”。［15］为了替代长期照护服务，43%的老年人住院时间长达半年，30%长达一年。［16］老年人长期住院费用占卫生总费用的1/3，人均卫生费用约是年轻人的5倍。［17］由于缺乏长期照护服务造成的“社会性住院”导致卫生保健费用持续快速增加。

20世纪90年代经济泡沫破裂，日本经济处于二战后最长的不景气时代，整个90年代经济增长率几乎为零，政府财政压力极大，成为社会保障制度面临的最大难题。政府有动机改革社会保障制度，缩减财政支出。

2 日本长期照护政策的发展历程

日本传统的价值观强调子女孝顺和尊敬老人，将对老年人的照顾放在首位。这些价值观影响着日本老年人健康和福利政策的发展。［18］

日本政府一直以来都很关注脆弱的老年人。［15］早在20世纪60年代政府财政就已经覆盖了护理院和家庭辅助(home helper)，尽管规模比较小。1963年老年人福利法案(The Welfare Act for Elders)重新修订，所有老年人照护服务均由当地政府或当地政府密切监督的专门福利机构提供。当地政府的社会福利部门负责审批进入这两个机构的申请，一般情况下有家庭的老人不能申请，而且对收入有限制。因此，照护的可及性较差，服务提供不足，而且选择性差。［19-21］

20世纪70年代早期，在战后经济繁荣和政治面临严峻挑战的背景下，执政的自由民主党规定为老年人提供免费的医疗服务(包括住院服务)。［22］随后，老年人住院率迅速增长，老年住院患者的数量在1973—1993年之间增长了十倍，几乎占据了一半的床位。

得益于20世纪60—70年代初日本经济的快速发展，老年人福利和保障制度不断发展和完善。1982年，《老人保健法》颁布，1986年进行了修正。1989年，自由民主党决定再一次扩大政府照护脆弱老年人的责任，立法通过黄金计划(老年人健康和福利的十年战略)，目标为10年内机构床位增长一倍，而家庭和社区老年人服务增长三倍。黄金计划仍然是在税收为基础的社会福利系统内进行的。但是，黄金计划造成了严重的问题:费用急剧上涨威胁税收增长;人员不足的当地政府面临严重的管理困难;各地的运行标准如资格认定、服务的类型和数量、是否收费等存在巨大差异。1995年日本修订了“黄金计划”。［23］

至此，日本老年人的照护服务均由税收为基础的社会福利系统提供，仅覆盖那些收入较低且没有家庭照护的老人。而且卫生和福利部门分开运行，互不协调，老年人必须分开申请福利和卫生服务来满足他们的长期照护需要。

20世纪90年代中期，卫生和福利部发布了系统规划，通过建立社会保险提供长期照护服务解决这些问题。1997年长期照护保险立法通过，2000年正式实施。［15，24］此后，分散在卫生和社会福利部门的基金得以统一［21］。

3 日本长期照护保险的现状

日本长期照护保险的目标为:一是通过实施长期照护社会保险减轻家庭提供照护的负担;二是通过税收、保险费和共付建立长期照护的费用分担机制;三是引入将社会服务和医疗服务整合但筹资分开的制度，以便于提供整合服务的同时更高效地分配资源;四是减少由于缺乏长期照护服务而导致的住院床日，节省费用;五是确保需要长期照护服务的老年人不受收入、家庭状况的限制，维护老年人尊严，帮助他们根据自己的自理能力独立完成日常生活;六是允许和鼓励私立机构加入长期照护服务市场，保证老人可以自由选择服务，满足迅速增加的服务需求，而且服务提供者之间的竞争也有助于改善质量。［15，25-29］最终实现从家庭照护到社会照护，促进老年人照护的社会化。［8，15］

日本长期照护保险已经运行十多年。最新数据显示，2013年约2890万65岁及以上老年人参加长期照护保险，约1/6被覆盖老年人(460万)有资格享有长期照护服务，平均每月有390万人利用长期照护服务。［30-31］

3.1 日本长期照护保险的筹资

由于日本经济长期低迷，税收受经济影响较大，再加上长期照护的费用迅速上涨，长期照护放弃了税收模式而采用社会保险模式。社会保险模式下，保险费可以保证资金来源稳定。［8，32］

日本长期照护保险由社会保险和税收共同筹资，按社会保险的原则运行。长期照护的利用者需要缴纳10%的共付费用，剩余部分税收和社会保险各占50%。税收部分由各级政府承担，其中家庭照护服务，中央政府承担25%(其中5%作为调整补助金交付给那些高龄老年人或低收入老年人较多的市/町/村)，省(都/道/府/县)政府承担 12.5%，市以下政府(市/町/村)承担12.5%;机构照护服务，中央、省和市以下政府分别承担 20%、17.5%和12.5%。［6］社会保险部分包括两部分:一是40～64岁人员按照工资0.9%的比例缴纳保险费，由雇主和雇员平均分担，占31%(2003年之前为33%);二是65岁及以上老年人按照月收入支付一定保险费，每月从养老金中扣除(各个市(市/町/村)存在差异，约30 美元每月［33］)，占19%(2003 年之前为 17%)。［34-35］65岁及以上老年人的保险费率由各个市(市/町/村)决定，与收入有关而与风险状况无关，每3年调整一次。［5］另外，2005年底为了减少利用机构照护的经济动机，机构照护的老年人需要自付住宿和伙食费，这样自付费用每月增加约50%，但低收入老年人可以免除这部分费用。

鉴于低收入人群可能无力支付保险费、共付费用以及机构照护的食宿费用，日本引入安全网(safety net)。低收入人群可以向市政府申请免除保险费和10%的共付费用，也可以向中央政府申请通过公共救助项目(public assistance program)覆盖或者减少机构照护食宿费以及保险费。［36］

3.2 日本长期照护保险服务包

长期照护保险覆盖家庭照护服务和机构照护服务。家庭照护服务是以老年人的家为中心向老人提供照护服务，主要包括家庭助手服务、洗澡和如厕服务、护理服务、康复服务和家庭照护管理咨询服务五大类。机构照护的场所包括:一是护理之家(nursing homes)，主要服务于没有严重医疗和精神问题的老年人;二是有技能的护理之家(skilled nursing homes)，主要服务于需要医疗照顾的老人;三是疗养院型的护理之家(sanatorium-type nursing homes)，主要服务于有痴呆和其他慢病的老人。［34］需要说明的是，这些照护机构提供的医疗服务费用不被长期照护保险覆盖而是由健康保险覆盖。［37］

2006年，日本长期照护保险服务包增加了预防性服务，主要目的是在老年人照护需要尚处于较低水平时，提供服务改善他们的活动能力、营养状况和精神健康等，防止他们成为不能独立的老人。［38］预防性服务包括通过家庭访视和日间服务提供锻炼的指导、培训以及营养咨询。

3.3 日本长期照护保险的受益资格

日本长期照护保险覆盖65岁及以上所有老年人和40～64岁但患有年龄相关疾病(包括肿瘤末期、脑血管疾病、骨质疏松、帕金森等16种疾病)的人群。［39］

长期照护保险实施之前，当地政府雇员对申请人的收入和家庭情况进行评估，决定其是否有资格享受服务。但评价标准在不同的申请人和不同区域之间都有较大差异。同时，政治压力有时也会使得一些能够独立的老年人进入护理机构。因此评估过程存在主观、武断和不公平等问题。［40］长期照护保险实施后，日本中央政府建立了全国统一的、对所有人都适用的需要评估系统。［41］新标准中不再有关于家庭收入和家庭照护可得性的内容，仅仅关注患者的健康状况。

要得到长期照护服务，老年人的照护需要必须得到官方认证。首先，老年人或他们的照护人向市政府(市/町/村)照护保险机构(保险方)申请需要水平的评估。其次，接到申请的保险机构指派经过培训的官方人员到申请人家中调查，了解申请人的身体、精神状况以及诊疗情况。随后，资料由计算机分析，计算申请者身体和精神7个维度的标准得分，估计需要9种服务(理发/洗澡、吃饭、大小便等)的时间，并确定照护需要的等级或拒绝申请。最后，由医生、护士、健康和社会服务专家组成的护理照护需要认证委员会(The Nursing Care Needs Certification Board)综合考虑申请人初级保健医生的意见以及家访记录，决定最初的评估是否恰当，如果必要，他们可以调整最初的认证等级。［42-43］认证并非永远有效，约6～24月需要重新认证。在提出申请的30天内，申请人被告知认证结果，若不满意可以提出到省级进行重新评估。［16］

3.4 日本长期照护保险的服务提供

长期照护保险实施之前，日本老年人的照护服务均由非营利性机构提供。长期照护保险实施后，营利性机构进入家庭照护提供市场，但机构照护仍仅由非营利性机构提供。2000—2008年，家庭照护服务提供方从165665家增长到345990家，机构照护服务提供方从 9143 家到 12320 家。［26，37］政府之所以允许营利性机构进入家庭照护服务市场，主要是考虑到长期照护保险实施后对长期照护的需求会迅猛增加，而提供方应该去满足这些增长的需求;另外，让各种提供方进入市场，能够让市场更具竞争性，提高服务质量和效率。［44］

日本长期照护的执业人员主要有照护管理员(care manager)、保健医疗专业人员、社会福利专业人员以及非专业领域的有关人员。照护管理员站在需要照护者的立场上，不仅要为其选择合适的服务，而且对所提供的服务是否到位、照护小组运营是否顺利起监督作用，并在整个提供服务的单位和部门之间起联络和协调作用。这部分人可能有动机安排不必要的服务产生诱导需求行为。保健医疗专业人员主要由医生、牙科医生、药剂师、看护师(护士)、力学、作业疗法师和语言听觉师组成，主要负责专业照护服务。社会福利专业人员由护理福利师、社会福利师和精神保健福利师、家庭护理援助员等组成，主要负责生活照料服务。［45-46］

4 日本长期照护保险面临的主要挑战

4.1 日本长期照护保险并没有完全解决老年人对家庭成员照护的依赖

日本长期照护保险仅仅让老年人变得相对独立，生活质量得到一定改善，但实际上脆弱老人在社区得到的照护主要还是来自家庭成员。［47］一方面虽然与父母同住子女的比例明显下降，但仍高达40%。另一方面在日本传统观念的影响下，家庭尤其是家庭的主要照顾者，对需要照护者的关心和责任感不会因为国家的项目而消失。［48］传统的日本家庭价值观不允许陌生人进入家庭提供照护，更不用说将老人送入日间照护机构。很多符合受益资格的老年人并不利用服务，选择利用家庭照护服务的老年人只占40% ～60%。［48］再者，为了控制费用，政府不可能提供过多的照护机构，因此许多老年人只能选择家庭照护。

4.2 需要长期照护的老人逐年增加，长期照护费用不断上涨

长期照护保险制度实施之前，日本依靠税收支撑的福利系统为低收入和无家庭照护的老年人提供服务，但覆盖所有老年人的长期照护社会保险建立后，所有老年人可以得到服务，长期照护保险覆盖老年人数量明显增加。同时，2000年日本长期照护保险建立以来费用迅速增长，2005年已经高达440亿美元(不包括个人自付的10%)，高出最初预算约20%。［48］据估计，2007—2025 年，费用将增长 2440亿～3090亿美元，大概是目前支出(837亿美元)的3倍。［49-50］尽管长期照护政策引导老人利用家庭照护服务，但机构照护需求还是迅速增加，导致了长期照护费用的增长。

4.3 不同地区间长期照护服务提供和受益水平的差异不断扩大

尽管中央政府统一规定了长期照护服务的受益资格及各种服务的价格，地区间的差异仍在不断扩大。日本长期照护保险的统筹单位在市级(市/町/村)，市政府是保险方并负责长期照护保险的实际运行，各地的服务提供、保险费率、需要长期照护的老年人比例、家庭居住方式、居民对于长期照护方式的态度等均存在较大差异。虽然长期照护保险制度考虑到由于各地区老龄化状况不同而可能产生的地区间差异问题，且中央政府也在所负担的费用中划出5%的资金用于地区间的调整性支付，但由于统筹层次较低，制度实施后依然存在地区间不公平问题。［51］

5 对我国的启示

随着我国人口老龄化加剧，家庭结构小型化，仅仅依靠子女照护老人的传统模式已经难以适用，急需建立适合国情的长期照护制度。我国目前现有的老年人照护机构有两类:一类由政府运营，往往条件较好，费用较低，供不应求，成为离退休干部和职工的养老之所;另一类由私立机构运营，往往收费较高。我国尚无任何社会保险覆盖老年人照护服务，老年人想获取这两类服务均需自费。日本长期照护政策尽管还存在许多挑战，但已经实现了最初目标，减轻了家庭照顾者的压力，改善了老年人的生活质量，对完善我国长期照护政策有以下启示。

5.1 建立覆盖所有老年人的长期照护制度

日本长期照护保险将老年人的照护服务从最初仅覆盖低收入和无家庭照护的老年人扩大到65岁以上所有老年人，这也是日本长期照护保险的主要特点之一。我国早在1999年就进入了老龄社会，2011年60岁以上老年人口达到1.8亿［52］，给经济社会带来沉重负担［53］。随着家庭结构的变化，“4-2-1”式家庭越来越多，一对夫妻要赡养4个老人，力不从心。因此，必须尽快建立覆盖所有老年人的长期照护制度，实现老年人照护的社会化，将家庭照顾老人的责任交由社会承担，由专业机构完成，这有助于减轻青年一代的负担，也有利于提升老年人生活水平。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提到，加快发展健康养老服务，推进医疗机构与养老机构等加强合作，并积极发展社区健康养老服务。［54］我国目前很多学者也提出建立长期照护保险制度，但长期照护制度如何建立和完善目前尚无明确路径，日本与我国文化同源，我国可借鉴其经验，以社会保险模式建立覆盖全部老年人的长期照护保险制度。

5.2 建立以居家照护为主体、社会资本参与的长期照护提供体系

日本长期照护服务根据老年人的需要进行分级，提供各种居家照护服务，如日间照护等，将老年人照护从偏重机构模式转向居家模式，减少了兴建福利设施的费用。受儒家文化传统的影响，我国老年人更愿意接受居家照护服务，而目前的社会照护主要是机构照护，社区照护发展并不充分。建议我国大力发展以居家照护为主体，辅之各种机构照护的老年照护服务提供体系。

日本长期照护保险制度推出前，老年人照护服务是福利性服务，只有地方政府才可获准经营;而建立长期照护保险制度后，则允许私立机构经营，满足了不同老年人对医疗保健服务的多层次需求。［51］我国人口基数大，老年人数量多，仅仅依靠政府经办公立机构难以满足老年人照护服务需求。而引入社会力量，形成公助民办、公私合作的格局，能够提供多样化的照护服务，使老年人得到社会化、专业化的服务，满足不同层次人群的需要。

5.3 建立完善的长期照护保险筹资机制

日本长期照护保险采用社会保险模式，根据收入水平征收保费，而且低收入人群可以通过公共救助项目申请免除10%的共付和保险费。这些政策保障所有的老人均能享有长期照护。［55］我国固有的城乡二元结构对建立长期照护保险有很大影响。由于城乡老年人的收入差距悬殊，城市老年人多有城镇职工养老保险，而农村老年人基本没有收入或仅有农村社会养老保险的微薄收入，因此我国建立长期照护保险，保障所有老年人都能享有长期照护，必须建立完善的长期照护保险筹资机制，政府财政的作用不可忽视。

5.4 推进“医养结合”模式，有效利用资源

日本长期照护机构除了提供养老服务外，还可以提供医疗服务(费用由医保基金支出)，将二者很好地结合起来，可以更有效地提高资源利用效率。当前，我国医疗和养老机构互相独立、自成系统，往往使老年人在健康状况和生活自理能力面临困境时，不能得到及时有效治疗，不得不经常往返家庭、医院和养老机构之间，既耽误治疗、增加费用，也给家庭增加了负担。为解决这一问题，我国许多地区开始试点“医养结合”模式，探索如何建立并完善这种模式，有效整合医疗服务和养老服务，日本在此领域的经验值得借鉴。

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［54］国务院关于促进健康服务业发展的若干意见(国发〔2013〕40号)［EB/OL］.(2013-10-14)［2013-12-10］.http://www.gov.cn/zwgk/2013-10/14/content_2506399.htm

［55］Vanessa Yong，Yasuhiko Saito.National Long-Term Care Insurance Policy in Japan a Decade after Implementation:Some Lessons for Aging Countrie［J］.Ageing Int，2012，37(3):271-284.