实现异地就医即时结算关键路径选择

董曙辉

（江西省社会保险管理中心 南昌 330025）

实现医疗保险异地就医即时结算是一项复杂的系统工程。在业务流上，需要跨政策经办；在信息流上，需要跨系统交互；在资金流上，需要跨区域结算。笔者结合各地探索，就异地就医即时结算的政策、技术和资金清算等关键性问题谈谈个人见解。

1 政策路径：选择就医地政策、参保地政策还是制定统一的异地就医即时结算制度

1.1 政策基本路径。异地就医即时结算政策主要包括异地就医医疗费用支付标准（包括住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额等，下同）和异地就医医疗费用支付范围（包括医疗保险药品、诊疗项目和服务设施，以下简称“三个目录”）。从目前各省的推进情况看，主要有三种基本路径：一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算。二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是异地就医医疗费用按统一政策即时结算。按统一政策即时结算在实现上可以有两种形式：一种是随着医疗保险统筹层次的提高，在全省（或全国）范围内建立统一的医疗保险制度；另一种形式是在当前统筹层次较低的情况下，由省或国家专门制定仅适用于参保人员异地就医的医疗保险政策。

1.2 政策路径选择的原则和条件。党的十八大提出，社会保障体系建设要“以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”。实现异地就医即时结算是适应流动性的一项重要措施，但适应流动性，不能损害公平性，最终目的要保证可持续性。异地就医的流向，多是由经济不发达地区流向经济发达地区，由医疗技术较落后地区流向医疗技术较先进地区，这是医疗保险流动性的基本特征。在经济发展水平较低的地方参保缴费，到经济发展水平较高的地方就医，会给经济发展水平较低的地方医疗保险基金形成冲击，如果异地就医的参保人员超出一定比例或一定范围，甚至还会造成医保基金出险，危及医保制度的可持续性。因此，异地就医必须是适度的，异地就医即时结算必须是有条件的。异地就医只能限制在特定人员、特定病情，并通过特定手续，按特定政策结算。特定人员是指异地安置人员；特定病情是指因参保地医疗仪器设备条件或技术方面原因，必须转异地就医的病情；特定手续是指参保人员异地就医必须办理异地安置或转诊转院手续；特定结算政策，就是医疗费用支付标准和支付范围的上限绝不能高于参保地政策，必要时还应适当降低。

1.3 政策路径的现实选择与目标走向。在当前医疗保险统筹层次较低的情况下，异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是实现全国异地就医即时结算的现实选择。在支付标准上，按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇，包括个人账户资金使用、门诊特殊慢性病管理、住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额、大病补充医疗保险及民政救助等；在支付范围上，按参保地的医保“三个目录”确定参保人员异地就医医疗费用的结算范围。今后，随着统筹层次的提高，医保政策差异逐步缩小，异地就医即时结算政策最终目标是走向统一，在国家层面建立统一的医疗保险政策。当前，最紧迫的工作是要统一全国医保“三个目录”的编码，在此基础上，对就医地与参保地医保经办机构的“三个目录”进行匹配，满足实现异地就医即时结算医疗费用信息交互的需要，也可以考虑建立全国异地就医即时结算基准目录，凡是异地就医的医疗费用均按基准目录进行结算，以此排除异地就医医疗费用信息匹配和交互的障碍，提高即时结算的效率。

2 技术路径：选择点对点技术、平台对平台技术还是建立统一的医疗保险信息系统

2.1 技术路径及信息交互的实现。异地就医即时结算技术路径有三条：一是点对点的技术。参保地医保经办机构直接与就医地医保经办机构或定点机构进行联网，就医地定点机构通过就医地医保信息系统或直接将异地就医信息传输至参保地医保信息系统，由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用，并进行医保待遇计算。二是平台对平台的技术。参保地医保经办机构通过上级异地就医结算平台与就医地经办机构进行联网，就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统，由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用，并进行医保待遇计算。其信息交互的具体过程是：通过建立异地就医结算平台，各级医保经办机构按照共同认可的数据编码传输医疗费用信息，参保人员异地就医发生的医疗费用信息，由就医地定点机构传输至异地就医结算平台，由异地就医结算平台转发至参保地医保信息系统，在参保地医保信息系统中进行待遇计算，然后将计算结果再经异地就医结算平台返回就医地定点机构。三是建立统一的医保信息系统。即建立全国统一的医保信息系统，实现医保数据全国大集中，参保人员无论在本地还是在异地都通过全国医保信息系统进行信息交互和医保待遇计算，在技术上实现全国无异地就医。

2.2 技术路径选择的分析与比较。点对点的技术路径，信息传输由统筹地区之间点对点进行，无须构造复杂的信息交互平台和网络系统，比较容易实现。但这种路径只能解决点对点的问题，不能解决点对面和面对面的问题，实现异地就医即时结算的地域范围和定点机构有限，只能实现两个统筹地区或一个统筹地区与几个定点机构之间的异地就医即时结算，无法实现省内各统筹地区之间、省与省之间和全国范围内的异地就医即时结算。平台对平台的技术路径，由于建立了一个异地就医结算平台，克服了点对点技术的缺陷，其扩充性大大增强，可以将异地就医即时结算的范围扩大到各级医保经办机构和定点机构，有利于异地就医即时结算的全面推进。但这种方式对网络和信息系统的要求较高，平台建设的投入较大，不过一旦建成，制约异地就医即时结算的技术“瓶颈”就可以迎刃而解。正因为此，2013年国务院印发的《关于促进信息消费扩大内需的若干意见》（国发[2013]32号）提出：“建设医保费用中央和省级结算平台，推进医保费用跨省即时结算”。

2.3 技术路径的现实选择与发展趋势。考虑到我国医保政策、信息系统架构和技术标准差异较大的实际情况，目前实现全国异地就医即时结算的现实选择是平台对平台的技术。根据“金保工程”建设规划，设区市要建立统一的医保信息系统，实现医保数据市级集中。因此，原则上设区市不再建立异地就医结算平台，应在实现市级统筹的基础上，通过建立全市统一的医保信息系统，实现同城无异地就医。通过国家和省级异地就医结算平台的建设，使各地的医保信息系统互联互通，实现参保人员持卡直接在异地定点机构就医，按照参保地政策即时结算。

3 清算路径：选择直接清算、全额清算还是实行差额清算方法

3.1 清算路径及资金拨付的流程。异地就医医疗费用清算方法包括三种。一是直接清算。异地就医医疗费用由参保地医保经办机构直接支付给就医地定点机构，仅适用于点对点的异地就医即时清算。二是全额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用，由本地医保经办机构全额支付给异地医保经办机构；异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用，由异地医保经办机构全额支付给本地医保经办机构的清算方式。三是差额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用与异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用的差额，由本地或异地医保经办机构对其差额医疗费用进行支付，是医保经办机构之间实行异地就医医疗费用互为垫付并按差额方式拨付的清算方法。

3.2 清算路径选择的主体和财务关系。直接清算比较简单，清算主体明确，仍然是参保地医保经办机构与就医地定点机构，但这种清算方法难以满足不断增加的异地就医需要，很难想象一个医保经办机构怎么应对成千上万个定点医疗机构、一个定点医疗机构怎么应对成百上千个医保经办机构异地就医医疗费用的清算。与直接清算相比，差额清算和全额清算均属于间接清算，其共同点是清算主体发生了变化，异地就医医疗费用由参保地医保经办机构与定点机构直接清算，演变为由就医地经办机构与定点机构间接代为清算。参保地经办机构不同异地定点机构直接发生财务关系，财务关系演变为就医地定点机构同就医地医保经办机构，以及就医地经办机构与参保地经办机构之间。其不同点是异地就医医疗费用清算的流向不同，账务处理的办法不同，差额清算实行的是基金收支一条线管理，全额清算实行的是基金收支两条线管理。

3.3 清算路径的现实选择与实施措施。实行差额清算方法，可以减少医保基金的占用和流动，有利于提高基金的使用效率，全国异地就医医疗费用选择差额清算的方法会更加便捷和高效。在实施措施上，异地就医医疗费用差额清算应实行分级管理，由国家医保经办机构负责各省之间异地就医医疗费用清算工作；省级医保经办机构负责辖区各统筹地区之间异地就医医疗费用清算工作；各统筹地区医保经办机构负责本地区定点机构异地就医医疗费用结算工作。为了保障异地就医医疗费用及时、准确和顺畅清算，各级医保经办机构应设立清算专用账户，专门用于异地就医医疗费用的清算；国家和省应成立异地就医医疗费用清算中心，并根据异地就医医疗费用情况，建立全国异地就医即时结算周转金。即时结算周转金可以从国家社会保障基金中划拨，也可以从各地医保基金结余中提取，交由国家医保经办机构管理。就医地经办机构根据年度异地就医医疗费用预算额，向省级经办机构申请结算周转金，由省级经办机构向国家经办机构统一申请并逐级核拨。就医地经办机构按本地区医疗费用结算流程，完成与定点机构的对账、医疗费用的审核和结算，按时将异地就医医疗费用从结算周转金中拨付给定点机构，形成国家、省、市三级异地就医医疗费用清算、拨付机制，保障异地就医医疗费用的审核、拨付和清算畅通，实现异地就医各项业务制度化。

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