直肠癌不同手术方式生存质量的研究现状

赵 蕊 李 智 汪晓东 李 立

直肠癌是世界范围内死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]，其疾病管理不仅强调提高生存率、减少并发症，更注重患者生存质量的维持和提高[2]。临床上常用的生存质量评价量表包括癌症患者生活质量测定量表（EORTC QLQ-C30）、直肠癌患者生活质量测定量表（QLQ-CR29）、健康调查简表（SF-36）、大肠癌生命质量测定量表（FACT-C）等。作为治疗直肠癌的主要手段，手术影响着患者的生存质量。近几年，关于直肠癌术式的研究较多，而不同术式对患者生存质量的影响尚存争议，现就手术方式对直肠癌患者生存质量的影响进行综述。

1 高位前切除（high anterior resection，HAR）和低位前切除（lower anterior resection，LAR）

手术吻合技术的发展使得前切除等保肛手术成为高、低位直肠癌的标准治疗方法。由于吻合位置不同，LAR和HAR患者的生存质量不同[3]。研究表明，相比于HAR，行LAR患者术后6～9个月及12～15个月的角色功能、社会功能、身体意象、未来期望等方面评分更低，术后功能受损更明显，其短期生存质量受损更严重，整体的生存质量更低[4]。Masljankov等[5]也发现LAR组患者术后6个月和1年的功能评分相对HAR较低。Engel等[3]通过对直肠癌患者长期的生存质量评估发现，行HAR和LAR患者术后2年的功能评分较术前有显著提高，LAR组表现在情感功能和未来期望方面，而HAR组表现在身体意象、恶心呕吐、性功能等方面。术后3年里，2组患者排便功能均有所改善，其中HAR组患者排便功能更佳。术后4年长期随访中，HAR组生存质量仍较LAR组更好，尤其角色功能更完善。Tsunoda等[6]也发现直肠癌患者HAR术后生存质量量表中各条目普遍改善，LAR术后躯体和角色功能显著降低。但是也有研究认为，尽管LAR术后发生大便失禁频率较HAR更高，但HAR和LAR术后患者的生存质量没有差异[7]。Vironen等[8]也发现虽然HAR和LAR术后出现的肠功能紊乱会对患者社会功能产生负面影响，但2组术后的整体生存质量与正常人相近。

2 前切除和内括约肌切除(intersphincteric resection，ISR)

对于接受保肛术的患者而言，降低局部复发率和获得较高的生存质量是其两大主要目标。LAR是目前治疗低位直肠癌常用的手术方式，但LAR结肛吻合术术后出现的“前切除综合征”如便频、便急、气体便失禁等，对患者的生存质量有不良影响[9]。ISR是一种极限低位保肛术，其切除范围扩大而导致的排便失禁会影响患者症状特异性生存质量[10]。Konanz等[11]对ISR、LAR术后患者5年生存质量的研究发现，ISR组患者排便的症状评分和失禁量表得分均更高，相比于LAR更容易出现短期和长期的排便功能异常；而2组在角色功能等方面得分相似，且都存在腹泻症状，整体生存质量也未出现差异。只是ISR组还表现出更明显的胃肠道功能紊乱。临床上ISR经常被混同于低位前切除结肛吻合术（colon anus anastomosis，CAA），CAA基本全部保留内括约肌，而ISR大约切除10 mm的内括约肌[12]。有研究发现，ISR和CAA术后患者的SF-36评分相近，整体生存质量相似，而ISR组主观和症状特异性生存质量更好，在排便失禁患者生存质量量表（FIQL）中，ISR术后患者只有“尴尬”一项得分更差[13]。

3 经肛手术和开腹手术

有研究发现经肛切除术后虽然小部分人群出现了功能减退，但大多数人排便相关的生存质量与正常水平相近[14]。Chen等[15]研究了经肛切除和开腹手术对不可切除肝转移直肠癌患者的影响，发现2组患者的住院时间和整体生存率相似，但经肛切除术的术后造口率、并发症发生率显著降低。经肛门内镜切除（transanal endoscopic microsurgery，TEM）作为经肛微创切术手术，其手术区域可视化，比传统的经肛局部切除能更有效地降低局部复发率，提高早期直肠癌或较大直肠息肉患者的整体生存质量[16]。Allaix等[17]用多种量表评估TEM患者生存质量发现，虽然术后3个月患者角色功能受损，且身体意象和排便困难这两方面评分降低，但这些在长期随访（12和60个月）时均得到改善，同时QLQ-C30量表评分基本恢复到术前水平，且患者主观生存质量以及对未来期望较术前也有显著提高。Allaix等[16]也认为TEM并未对患者术后短期和长期的肛门功能和生活质量造成明显影响。Langer等[18]将TEM和其他的根治术相比，发现TEM组患者住院时间显著减少、并发症发生率和病死率更低，2年的生存率更高。这与Zieren等[19]的研究结果相似。德国研究者发现相比于其他根治性直肠癌切除术，TEM术后的功能情况和生存质量更好[20]。

4 保肛手术和造口手术

随着保肛手术指征不断扩大，腹会阴联合切除术(abdom⁃inoperineal resection，APR)在近20年中使用减少。但是仍有10%～30%的患者必须进行APR[21]。而为了降低吻合口瘘的发生率，减少再次手术的比例，预防性造口几乎出现在50%～100%的保肛术中[16]。研究表明行预防性造口后患者住院时间延长、躯体和角色功能评分低于术前水平[6]，健康有关的生存质量受损，但预防性造口还纳后患者的生存质量会提高[22]。而Neuman等[23]发现虽然实施预防性造口后造口相关问题明显，但是患者的整体生存质量与正常人相近。在对143例行APR患者的研究中，只有23%患者的术后长期生存质量受损[24]。Mahjoubi等[25]还发现造口会造成患者情感功能和性功能的损害，进而影响患者的生存质量，且永久性造口对不同性别患者的影响程度不同，它对女性性功能和身体意象的影响更大。部分研究认为APR相对于保肛术患者生存质量更差[11，26]。但随着保肛术临床运用率增高，其术后的不良反应如前切除综合征等对患者生活产生的负面影响也逐渐受到关注[9]。越来越多的研究发现，APR术后患者的生存质量并不比保肛术差[9，27]。Orsini等[28]认为虽然老年患者的躯体功能更差，但是永久性造口对其整体生存质量没有影响。对于低位直肠癌患者而言，APR不应作为次于LAR的手术选择[26]。Campos-Lobato等[29]在研究低位直肠癌患者APR和LAR术前及术后的生存质量中发现，虽然术前APR组SF-36量表评分更低，但其在术后得到了明显的改善，其术后长期生存质量与LAR组患者并无差异。超低位直肠癌患者前切除结肛吻合和APR术后生存质量也被证实没有差别[30]。该研究表明APR术后患者性生活更差，但前切除结肛吻合术后大便失禁、排便障碍等功能紊乱对患者的生存质量影响更大[30]。对高位直肠癌患者的生存质量研究发现，LAR、ISR和APR的整体生存质量并无差异[11]。在主观评价方面，行LAR患者术前对手术的期望高于APR组患者，但在术后长期随访中，APR组患者术后长期满意度更高[29]。还有研究发现，虽然低位直肠癌患者自身往往更倾向于选择LAR，且术后短期满意度更高，但是长期随访发现，约80%的APR患者表示并不后悔自己的手术选择[31]。尽管上述研究表明保肛术和造口手术术后患者整体生存质量相近，但保肛术的患者术后躯体功能更好，男性患者ISR术后性功能和疾病特异性的生存质量较APR更好[11]。

5 开腹和腹腔镜

相对于传统开腹手术，腹腔镜最大的优势在于患者术后康复较快，包括住院时间缩短、疼痛减轻、睡眠紊乱缓解等[32]。同时，腹腔镜手术还可降低伤口感染、疝气、肠梗阻的发生率，提高患者短期的生存质量[33]。Jensen等[34]发现，虽然直肠癌患者腹腔镜手术健康生存时间与开腹手术相近，且腹腔镜手术本身的花费高于开腹手术，但由于术后疝气的发生率较低，患者的总支出相比于开腹手术降低。而由于直肠与周围神经组织距离很近，手术暴露困难等，腹腔镜手术中直肠癌切除的手术部位仍需进一步研究[32]。目前直肠癌腹腔镜手术尚无统一的指征，其在直肠癌患者中的运用也受到一定限制。当下不少研究者认为手术方式不影响患者健康相关的生存质量。Andersson等[35]评估了直肠癌腹腔镜和开腹手术患者术前、术后2年内多个时间点的整体健康状况和生存质量的各个维度，发现2组患者的各项指标均无明显差异。还有研究者比较腹腔镜手术和提肛肌外腹会阴联合切除（ELAPE）的患者术后7～46个月的生存质量，也得出了相似的结论[36]。Vaughan-Shaw等[37]还比较了ELAPE与传统腹腔镜和开腹患者的短期生存质量，发现3组患者术后30 d内并发症、再入院、住院时间均无明显差异，除了ELAPE和传统腹腔镜拔出尿管时间更早外，其他恢复指标结果相似。传统腹腔镜与ELAPE、开腹相比，没有出现短期功能和生存质量的降低。还有研究比较直肠癌患者达芬奇手术机器人系统、腹腔镜、开腹手术后的生存质量，发现术后30 d机器人手术组、腹腔镜组术后恢复较快，且机器人手术组在躯体功能评分中相较其他2组有显著提高。但考虑到机器人手术的高成本，目前不将其作为常规手术开展[38]。

尽管不少研究提及腹腔镜有快速康复的优势[32，38]，但其对患者短期长期生存质量的影响尚有争议。且有研究发现腹腔镜术后患者会阴和生殖泌尿功能损伤的风险较高，需要得到足够的临床重视[36]。作为腹腔镜的发展，机器人协助下的腹腔镜手术提高了手术的精确度。但是目前临床上对于机器人协助的腹腔镜手术生存质量的评估较少，而现有的研究也存在样本量较小等问题，其对直肠癌患者生存质量的影响还需进一步研究证实[39]。

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