法医鉴定一例：医疗过错与损害后果之因果关系及过错参与度分析

吴东

◆鉴定天地

法医鉴定一例：医疗过错与损害后果之因果关系及过错参与度分析

吴东

关于医疗过程中由于检查不全而出现漏诊、未能及时使失血过程得到有效控制，致使失血发展成为失血性休克进而患者死亡的报道并不鲜见；此类医疗过错与损害后果间的因果关系和过错参与度，在司法鉴定实践中往往成为难点和焦点。文章援引一例患者被刀刺伤臀部致左髂总静脉破裂出血死亡案例并作法医鉴定分析。

医疗过错；因果关系；参与度

一、案情简介

2013年3月3日23时40分，患者柴某在青海省西宁市××路因故被他人用刀刺伤左臀部，被他人紧急送到某大学附属医院治疗后到朋友家住宿，于3月4日凌晨5时30分被发现死亡。

（一）临床病历资料摘要

2013年3月3日，某大学附属医院柴某门诊病历记载如下：查体：醉酒，左臀部有一约3cm长皮肤裂伤，伤口较深，见有暗红色液体流出，下肢活动正常，感觉无法检查。处理：创伤科会诊，清创缝合；建议注射破伤风抗毒血清，对症治疗；如有下肢麻木、活动异常，及时到骨科会诊。初步诊断：左臀部刀刺伤。

2013年3月4日0时44分，某大学附属医院对柴某的门诊病历记载如下：主诉：刀刺伤左臀部。查体：左臀部见一长约2cm横行伤口，探查深达肌层，患者因醉酒无法回答问题，左下肢有自主活动。处理：请急诊科清创缝合，患者酒醒后复诊。

（二）尸体检验资料摘要

尸表检验见：死者柴某面色苍白，口唇及四肢指（趾）端苍白。尸斑较淡，存在于尸体底部未受压部位，指压轻褪色；尸僵存在于全身各大关节。左臀部有一2.7cm已缝合的斜形裂创口，剪除缝合线裂创口呈2.5cm×0.4cm大小，创缘创壁整齐，创角上钝下锐，创道向内前侧，深达盆腔。解剖检验见：左侧髂总静脉血管有一0.5cmx0.2cm裂伤口，裂口处与左臀部创口相通，其余重要血管未见损伤。盆腹腔内有1800ml暗黑色血液及较多血凝块。左臀部裂创口内见肌肉出血浸染。

尸检结论：其一，死者柴某皮肤、睑结膜、口唇黏膜、牙龈及指（趾）端甲床苍白，尸斑浅红色等，均是机体大失血的特征。尸检证实死者左臀部刀刺伤致左髂总静脉破裂，腹盆腔内大量积血致失血性休克死亡。其二，根据尸检表明左臀部刀刺伤的特征，其致伤物为一单刃锐器一次形成。

该案发生后死者家属等认为医院漏诊漏治，与死者的死亡有明确的因果关系，应承担赔偿责任。

二、分析说明

（一）本案中某大学附属医院门诊部的诊断处理存在明显失误

本案死者柴某于2013年3月3日23时40分因酒后与人发生纠纷，被他人用单刃利器刺伤左臀部，尸体解剖证实致其左髂总静脉破裂出血休克死亡是客观存在的事实。柴某伤后即被人送往某大学附属医院门诊部就诊，该门诊部检查诊断为“左臀部刀伤”，医嘱进行了注射破伤风抗毒血清、对症和清创缝合处理。时隔约60分钟后的2013年3月4日0时44分，伤者柴某再次到该门诊检查，查体见“左臀部一长约2cm横行伤口，探查深达肌层，患者因醉酒无法回答问题，左下肢有自主活动”，处理“请急诊科清创缝合，患者酒醒后复诊，随诊”。

根据以上提供的门诊病历资料表明，该院门诊部存在明显的失误：第一，柴某入院就诊两次均未测定生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。患者入院检查特别是第二次（与第一次就诊时隔约60分钟）就诊检查时仍认为“患者因醉酒无法回答问题”。在被刺创口有流血的情况下，测量血压对判定是否急性失血至关重要；患者第二次就诊无法回答问题是因“醉酒”引起还是大出血休克所致，生命体征的检测都是极为重要的依据。第二，患者第一次入院医嘱即开了“清创缝合”处理，但第二次入院检查时仍见“左臀部2cm横行伤口，探查深达肌层”之记载，表明死者第一次入院就诊时其被刺创口根本就没有被清创缝合，才有“时隔约一小时仍见创口，探查达肌层”的记载。综上所述，某大学附属医院门诊部在对柴某伤后的就诊处理过程中，存在明显注意义务不够的过失，导致漏诊和漏治，与患者死亡之间存在一定因果关系。

（二）医生漏查漏诊和处置不当与患者死亡之间存在明确的因果关系

本案死者柴某虽然为刀刺伤左髂总静脉致大出血休克死亡，但如果医院门诊部充分履行了检查、诊断、处理的注意义务，柴某也并非必然死亡。故该案在损害责任认定中出现两种不同意见：一种认为医疗过失行为属于造成患者死亡的诱发或促发因素；理由是柴某已被锐器一次性刺伤，造成左髂总静脉破裂出血的致命性损伤，其损伤单独存在即可导致患者死亡，医疗过程中由于“醉酒”的客观存在导致检查不全而出现漏诊，使大出血未能得到及时有效控制，发展成为失血性休克死亡，这种情形意味着患者自身的损伤是造成死亡的主要原因，而医疗过失只是诱发或促发因素，因此在该损害后果中医疗过错的原因力为轻微过失，可承担25﹪的过错责任。第二种观点认为：柴某的死亡属于偶然条件性因素所致，是自身损伤和医疗过失共同作用造成；理由是柴某虽然被刀刺伤左髂总静脉致大出血，但由于该门诊部在二次诊疗中没有充分尽到医疗注意义务，连最简单且必须的生命体征检测都未做，此时测量血压显得尤为重要，但是医院却以“醉酒”来掩饰病情而草率结束检查；更甚者第一次检查发现创口在流血，开出“清创缝合”的医嘱而未进行清创缝合，在约一小时后患者第二次就诊时才给予清创缝合；因此，患者柴某的死亡是因医疗过错这个客观因素的存在和自身的严重损伤共同作用导致死亡，医疗过失应承担50﹪或以上的责任。

笔者认为，要清楚两种观点正确与否，必须弄明白死亡诱因和条件性致命伤二者的关系。我们通常所讲的“诱因”或“死亡诱因”，是指当身体存在或处在可代偿状态下的有致命危险的疾病时，导致该疾病急性发作或突然恶化而造成死亡的因素。常见的诱因，有如过度劳累、用力过猛、轻度外伤、醉酒、高热、寒冷、饥饿、情绪激动或精神紧张等，甚至激烈的辩论和争吵、善意的批评等也可成为死亡诱因。这在司法鉴定实践中以轻度外伤最为常见和重要，如头部轻微外伤可诱发脑动脉瘤、脑血管畸形或严重动脉粥样硬化血管破裂出血，或诱发冠心病急性发作猝死，或高血压脑溢血死亡；轻度腹部外伤可使异常肿大的脾或肝破裂出血发生急性失血性休克死亡；胸前方或上腹部的钝性外力打击，可诱发急性神经源性休克或急性抑制死亡等。

所谓“条件性致命伤”，是指在某种条件下才致命的损伤。其根据条件的不同分为两种情况：一是个体条件性致命伤，由于个体内在的条件，使损伤成为致命伤，如年龄因素特别是小儿或高龄老人，疾病因素如肝脾肿大、凝血障碍，个体差异因素如胸腺肥大症、药物过敏等；二是偶然条件性致命伤，如损伤后得不到及时抢救，或救治不当等。

死亡因素与条件性致命伤的区别在于：诱因或死亡诱因的内在因素是死者机体本身存在或处于代偿状态有致命危险的疾病，因轻微损伤或刺激而急性发作或突然恶化死亡；而条件性致命伤的内在因素是指死者患有一般性疾病或个体素质差异，这些疾病或个体素质差异的存在对生命并不构成威胁，也不影响日常生活和工作，甚至死者自己平时也并未察觉，只有在受到较大暴力打击或失去某种应有条件的情况下，才发生死亡——这种外在较大暴力打击与一般性疾病、个体素质差异或条件缺失共同作用导致死亡结果的发生，外在条件直接参与了死亡的发生发展过程。

关于医疗过失参与度的问题，有人曾将绝对致命伤的外伤参与度确定为100﹪，而把条件致命伤等的外伤参与度确定为20%～90%之间（见下表）。

表外伤与医疗过错在患者死亡结果中的参与度

从表中可以看出，无论外伤参与度的百分比是多少，外伤的作用总是不可缺少的，死亡总是由外伤和自身疾病或缺陷共同作用而造成的。死亡诱因一般均无外伤参与，损伤往往极其轻微，如打耳光、推一掌、踢一脚、争吵、批评等，尸体检验未见或仅见表皮剥脱、皮下出血，法医学检验鉴定损伤程度仅见轻微伤或不构成轻微伤，因此有人提出外伤（死亡诱因）的参与度应在10﹪或以下。条件性致命伤的外伤直接参与死因的构成，死亡原因是由于外力因素（直接或间接）的作用与疾病或偶然因素共同组成。上表中“外伤为主＋偶然条件因素+损伤合并症+疾病因素”在患者死亡病例中的参与度有20﹪～90﹪的较大跨度，但如果没有外伤或偶然条件因素等的共同作用，死亡或许并非必然发生。本案死者柴某左臀部创口致左髂总静脉破裂出血，如果该院门诊部医生在创口探查时能够仔细彻底及时缝合创口，及时监测血压等生命体征、提供有效的临床数据等，及时行剖腹探查等处理，柴某并非必然在5小时后发生死亡。

因此，本案中笔者同意柴某的死亡属于偶然条件性因素所致，是由其自身损伤与医疗过失共同作用而造成的。

（责任编辑：黎志敏）

One Case of Forensic Identification:Analysis on the Causality and Participation of Medical Treatment Fault and Injury Consequence

Wu Dong

In the process of medical diagnosis,incomplete check will lead to missed diagnosis and thus the process of blood loss will not be effectively controlled,and blood loss will become uncontrolled hemorrhagic shock,which will result in death,and this kind of reports frequently appear in news report,in which the causality and participation of medical treatment fault and injury consequence often become the difficulty and focus in forensic identification practice.As a result,this paper reports a case of a patient whose hip was stabbed by a knife,resulting in the left iliac vein rupture hemorrhage and the patient finally died,for the purpose of taking warning for health care workers in the process of medical treatment,and in the hope of mutual encouragement with expert and colleagues.

medical fault;causality;participation

吴东，青海省西宁市公安局刑警支队主检法医师。