50例脊髓损伤致逼尿肌收缩无力治疗分析

李跟亮，刘 峰

(山西煤炭中心医院，山西太原 030006)

随着交通事故等各种意外伤害的增加，脊髓损伤发病率明显增高，由此引发的逼尿肌收缩无力近年亦明显增加。脊髓损伤后逼尿肌无力属于临床治疗难点，基层医院一般选择膀胱造瘘术，但是在青壮年及一般情况恢复良好者，对生活质量要求较高，且其承担更重的家庭及社会责任，对回归社会的欲望大，对自主排尿期望值更高，对创伤性尿流改道接受度较低。本研究收集2010年1月～2013年10月收治的逼尿肌收缩无力患者50例，经积极治疗取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2010年1月～2013年10月山西煤炭中心医院收治的L1以下椎体损伤导致逼尿肌收缩无力患者50例，其中男36例，女14例，年龄20～50岁，平均45．5岁。L1椎体损伤16例，L2椎体损伤7例，L3椎体损伤12例，L4椎体以下损伤15例。损伤时间3个月～2年，平均13个月。所有患者一般行为状态良好，双下肢肌力4级以上，会阴感觉及肛门括约肌张力均减低。排尿次数在3～10/10～20(白/夜)次之间，平均6/15(白/夜)次(以治疗前连续2 d排尿记录为参考)。尿动力提示:逼尿肌收缩乏力或无收缩(逼尿肌压＜20 cm H2O，其中排尿时最大腹压＞20 cm H2O)，残余尿100～530 mL，平均280 mL。最大尿流率0～5 mL/s，平均2 mL/s。随机分为观察组和对照组各25例。

1．2 方法

所有患者均行尿动力学检查和膀胱镜检查，然后留置尿管1周，神经节苷酯0．1 g，红花黄色素钠0．1 g作为基础用药。对照组在基础用药上给予溴吡斯的明60 mg 3次/d;观察组在基础用药上给予溴吡斯的明60 mg 3次/d，赛洛多辛4 mg 2次/d。

1．3 疗效评定标准

治疗2周后评估，评估标准:残余尿(隔日B超测2次取平均值)，尿流率检查，观察尿频(连续2日记录排尿情况)。治愈:残余尿小于50 mL，Qmax＞10 mL/s，尿频消失;有效:尿频有改善，残余尿量减少大于30%或Qmax增加超过30%;无效:残余尿减少小于30%，Qmax增加小于30%，尿频无改善。

1．4 统计学方法

采用SSPS13．0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗2周后疗效见表1。对照组总有效率52．0%，其中治愈率为20．0%，无效率为48．0%;观察组总有效率为84．0%，其中治愈率为36．0%，无效率为16．0%。观察组治愈率、有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。

表1 治疗2周后疗效分析 例

3 结论

目前认为膀胱排尿周期肌电活动主要受自主神经控制。在储尿期，交感神经活动增强，α肾上腺受体兴奋，引起膀胱颈部和后尿道阻力升高，阻止尿液排出，同时β受体兴奋，抑制M受体而使膀胱松弛;排尿期，副交感神经活动增强，胆碱能(M)受体兴奋，引起逼尿肌收缩，同时抑制α受体使膀胱颈部及后尿道开放，阻力降低。逼尿肌收缩无力可导致相对或绝对的膀胱排空不全，慢性尿潴留和残余尿量增多以及由此引起的尿频及充溢性尿失禁是膀胱逼尿肌收缩无力的主要临床表现。虽然目前没有证据表明残余尿量增加可以增加泌尿系感染的发病率，但是肯定的是可以诱发膀胱结石的发生，引起尿频及充溢性尿失禁，严重影响生活质量。过多残余尿可以引起高压储尿(储尿期压力大于40 cm H2O)导致上尿路积水［1］，肾功能受损，严重时出现肾功能衰竭。而引流残余尿对逼尿肌功能恢复及避免进一步损伤有益［2］。

脊髓损伤后膀胱逼尿肌收缩无力是由于神经系统损伤后引起逼尿肌去神经化病变。故而营养神经在其治疗中占有重要地位。而红花黄色素钠作为活血化瘀中药，可以增加组织血流，加快局部代谢，在改善逼尿肌营养状态的同时迅速带走局部炎性介质等代谢废物。红花黄色素通过上述作用机制可提高局部药物浓度，促进药物吸收以提高药物治疗效果。红花黄色素有可能还通过增强受体的敏感性等起作用，但是需要进一步的临床药理学的研究证实。

在支配膀胱的神经发生病理改变后逼尿肌即发生去神经化病变，去神经化后可观察到逼尿肌平滑肌细胞的去分化现象［3］。潘兆君等［4］发现去神经化后膀胱M受体密度明显增高。溴吡斯的明作为胆碱酯酶抑制剂可增加胆碱能神经活性，增强各类肌肉的收缩力，对逼尿肌收缩力的改善亦有作用，当膀胱M受体密度增加后其效应也相应增强。且胆碱酯酶抑制剂可以增强腹肌的力量，增加腹压，间接增加膀胱内压，增强排尿动力。但因其选择性差，不良事件发生率高，影响了其在逼尿肌无力应用。通过对照组观察，溴吡斯的明因使用剂量小，未发现明显不良反应，但是效果欠佳，可能与其选择性差，同时未解决膀胱出口梗阻有关。

膀胱去神经化后其肾上腺素能的效应及分布亦出现改变，包括膀胱体β受体反应转化为α受体效应，同时α受体处于超敏状态。逼尿肌出现上述改变后损害其收缩功能，导致逼尿肌－尿道括约肌平衡破坏，引起膀胱出口相对阻力增加。从对照组可以发现单纯增加逼尿肌收缩力效果较差，所以治疗逼尿肌收缩无力的原则应该是:增压、降阻。阻滞α受体后能够降低其效应，松弛膀胱颈及后尿道平滑肌，缓解膀胱出口梗阻。新的研究提示:α受体阻滞剂可以加强副交感神经节的传导，同时通过中枢作用于横纹肌改善逼尿肌－括约肌失协调［5］。脊髓损伤患者由于部分血管去神经病变，导致血管调节功能减低，更易出现体位性低血压。而赛洛多辛作为高选择性α受体阻滞剂，主要作用于膀胱颈部及后尿道的α1受体，其对α1A受体的亲和力高于其他受体(α1A＞α1D＞α1B)。降低了非选择性α受体阻滞剂带来的心血管不良事件的发生率，应用于逼尿肌存在收缩力的患者较逼尿肌无力的患者效果更佳［6］。观察组中未观察到明显心血管不良事件，治疗总体效果优于对照组，与溴吡斯的明增加逼尿肌收缩压及α受体阻滞剂降低膀胱出口阻力有关，但因治疗后评估中未进一步行尿动力学检查，故无法客观评估溴吡斯的明对腹压的具体影响。因本科尿动力未开展尿道压的监测，故也不能评估α受体阻滞剂对脊髓损伤导致逼尿肌无力患者尿道压力(即膀胱出口阻力)的具体影响数值。具体的影响情况尚需要各位尿控专家进一步深入研究。

总体上逼尿肌无力属于临床治疗难点，但是生活质量、保护肾功能这两方面的因素在治疗中必须始终贯彻。治疗方式选择应该是从无创、微创到有创。而本组患者因其行为状态良好，均给予无创保守治疗。营养神经、活血化瘀改善逼尿肌局部血液供应，暂时引流尿液，同时联合使用α受体阻滞剂+胆碱醋酶抑制剂药物等综合治疗近期效果明显，远期效果仍需要进一步观察，但是作为一种无创治疗手段，在临床中仍有一定的应用价值。

［1］ 吴阶平，主编．吴阶平泌尿外科学［M］．济南:山东科学技术出版社，2006．

［2］ 周家杰，李金华，张先觉，等．逼尿肌收缩无力治疗的药物选择和疗效评价［J］．医学新知杂志，2003，13(1):39．

［3］ 赵继懋，张玉海，杜林栋．神经原性膀胱逼尿肌超微结构的变化［J］．中华泌尿外科杂志，2004，25(10):682-684．

［4］ 潘兆君，邹自灏，钟剑锋，等．脊髓损伤性神经原性膀胱逼尿肌受体改变研究［J］．广州医药，2012，43(1):9-12．

［5］ 李 东，廖利民，胡 洋，等．应用α受体阻断剂治疗神经源性膀胱排空患者的疗效和安全性［J］．第三军医大学学报，2009，31(19):1839-1842．

［6］ 那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］．北京:人民卫生出版社，2014．