带蒂皮瓣修复手指深度烧伤创面

练至真，谢春生，郑 斌

带蒂皮瓣修复手指深度烧伤创面

练至真，谢春生，郑 斌

创伤和损伤；手关节；皮肤移植；烧伤；外科皮瓣

对手指深度烧伤危害性的认识不足或者缺乏良好的修复技术易导致治疗结果不满意［1］。如何合理应用皮瓣技术修复手指深度烧伤创面仍值得探讨。笔者选用安全易行的4种类型带蒂皮瓣修复手指深度损伤，取得满意疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2007年3月－2012年2月手指烧伤损伤住院病例，以手部创面处理原则［2］，遴选需要进行皮瓣移植的患者共14例（同期手指深度烧伤共19个病例，其他病例使用游离皮片移植）15个手指16个创面。男性11例，女性3例，年龄（21±4）岁（3～68岁）。其中电接触损伤10例，热固体灼伤2例，热压伤2例。创面分布：拇指2个，食指6个，中指5个，环指1个，小指2个，涉及掌侧12例，单纯背侧4例。清创后创面大小0.8cm×0.6cm～2.1cm×1.9cm。全部创面以带蒂皮瓣修复，其中随意皮瓣修复3个创面，掌背皮瓣修复3个创面，指背皮瓣修复7个创面，腹壁皮瓣修复3个创面。

1.2 手术方法 入院后尽早进行手术，在充分沟通和尊重患者意愿的前提下选择皮瓣供区。臂丛神经阻滞麻醉（腹部皮瓣时增加局部麻醉或全身麻醉），

使用上肢气压止血带进行手术。首先在肉眼下初步创面清理，后在手术显微镜4～12倍放大下进一步彻底清创，必要时显微辅助判断创面邻近组织是否完全健康。在清创完毕后，进一步确认修复手术计划的合理性。

1.2.1 随意皮瓣 2例为V-Y推进方式修复中指指端纵轴＜1cm的创面，按照创面大小和位置设计纵长轴三角形皮瓣，皮瓣推进后“Y”形直接缝合。1例为小指近节掌指关节背侧创面，以创面尺侧缘为蒂设计掌背1∶2纵长轴皮瓣，旋转近120°，供区直接缝合。

1.2.2 掌背皮瓣 第2掌背动脉皮瓣2例，第4掌背动脉皮瓣1例。以第2掌背动脉皮瓣为例，根据创面位置形态，以指蹼游离缘中点近侧15mm为旋转点，以2、3掌骨间隙为轴线，自皮瓣蒂部开始分离，纵行切开指蹼，显露指蹼动脉血管束（显而不露），保留该血管周围组织，形成约0.5cm均衡宽度的皮瓣蒂，逐渐往皮瓣尾端游离，在跨越掌骨头时注意发现掌侧穿支和皮支，掌背动脉继续深在（骨间肌肌膜下）而皮支已浅出，如果皮瓣未跨越腕掌关节则只使用皮支血管。皮瓣明道或暗道转位，供区直接缝合。

1.2.3 指背皮瓣 轴型皮瓣3例（其中邻指转位1例），指动脉背侧支血管蒂皮瓣3例（其中拇指桡背侧皮瓣和尺背侧皮瓣各1例）、筋膜蒂皮瓣1例。以中指指背轴型皮瓣修复远指间关节桡侧创面为例，以中指中节近侧中点为旋转点，皮瓣大小限制于不跨越关节，自皮瓣尾端游离，开始游离时皮瓣不带指背静脉，而在近皮瓣蒂部紧贴骨膜分离，不驱血的止血带下肉眼可以看见指动脉背侧支和指神经背侧支，根据皮瓣转位需要调整蒂宽，也可以改变为筋膜蒂或血管蒂皮瓣，皮瓣可携带皮神经。供区带真皮下血管网皮片移植，轻加压打包包扎固定，12～15d打开敷料。

1.2.4 腹壁皮瓣 修复食指背侧创面2例，修复中指创面1例。手术前患者自主放置舒适位置，即为供区部位。依据创面形态设计皮瓣，自皮瓣尾端开始，根据组织需要量切取皮瓣；通常可以发现显著的皮支血管，依据皮支血管走行方向继续形成蒂部，如果没有显著的皮支血管，则设计宽而短的皮瓣蒂。供区直接缝合。术后7～14d断蒂，同时进一步外观修整。

1.3 康复训练 本组病例住院期间由康复科派驻治疗师参加术后查房并进行系统康复治疗，出院后在康复科门诊康复治疗。

1.4 疗效评价

1.4.1 随访方式 复诊或走访（面谈方式）。

1.4.2 医生评价 包括3项：（1）术后皮瓣成活情况。（2）采用手指关节总活动度（TAM）评分法进行术后手指功能评价［3］。（3）皮瓣两点分辨觉。

1.4.3 患者主观外观满意度评分 以“因为外伤和手术，移植区和皮瓣供区外观不再完美。请你回顾近段时间的日常工作生活，是否经常为外观不完美而烦恼，并根据这个印象，进行外观满意度百分制评分。”为调查问题的书面提示，配合口头解释，由被访患者给定分值，记录最后一次随访的时间和分值数据。

1.5 结果 14例中，9例急诊手术，3例入院后3d内手术，2例入院后7d内手术。16个皮瓣中3例皮瓣远端边缘发生血性水泡，其中2例顺利在术后14d拆线时已愈合，1例术后28d薄痂下愈合。13例14个手指15个创面随访3～26月，平均14.7月，1例失访。TAM功能评定：优8指，良5指，一般1指，优良率92.9%。皮瓣两点分辨觉为6～10mm，平均8.3mm。患者对供区和移植区的外观主观满意度百分制评分平均84.0分。

1.6 典型病例

例1 男性，52岁，机砖厂机械冲击损伤，机械损伤伴随伤口组织热灼伤，拇指远节尺侧缺损，甲廓部分毁损。以拇指背尺侧动脉为轴，拇指近节指动脉背侧支为蒂，拇指尺背侧皮瓣转位修复，一期修复甲廓和手指组织丰满度。术后2周拆线时外观满意（图1）。

图1 拇指尺背侧皮瓣修复拇指远节尺侧创面Fig 1 The thumb dorso-ulnar skin flap to repair distal ulnar thumb wound

例2 男性，42岁，热压伤急诊，示指背侧软组织缺损，伸肌腱部分缺损，甲廓部分毁损。术前确定手部放置舒适的腹壁供区，从皮瓣远端真皮血管网层开始，随机遭遇肉眼可见的微小皮动脉并依此调整皮瓣设计，逐渐往深层解剖，确保主要皮动脉及其来源上级血管包含于皮瓣蒂内，术后14d断蒂并进行甲廓重建。术后3月功能已经恢复正常、外观满意（图2）。

图2 腹壁皮瓣修复示指背侧创面Fig 2 Abdominal skin flap to repair index finger dorsal wound

2 讨 论

手指深度烧伤在手烧伤中更富有挑战性，要求医生具备烧伤外科和手外科两方面的知识和能力［4］。手部深度烧伤尽早修复效果更优［5］，但在烧伤初期准确识别创面组织活力具有一定难度。本组病例进行显微清创：组织活力识别更准确、避免手指珍贵组织过多清除、有利于创面清创。在计划选用邻近供区时还可以显微辅助判断创缘组织、邻近组织是否足够健康。

手部创面修复与皮瓣选用原则已达成比较一致的共识，其中带蒂皮瓣的实用价值更多被重视［6］。本组共使用4种类型带蒂皮瓣。（1）随意皮瓣是最简洁的带蒂皮瓣，但因为手指皮肤盈余有限，皮瓣设计时应精确计算。本组2例使用指掌侧V-Y推进皮下组织蒂皮瓣，1例使用掌背侧随意皮瓣转位，供区直接缝合。（2）掌背皮瓣逆行转位时有2处旋转点［7］：掌骨颈水平的掌心动脉背侧穿支为蒂，离指部远而转位范围有限；指蹼动脉为蒂，紧邻指部，可以转位到指端。修复手指小范围创面的掌背皮瓣的供区可以直接缝合。（3）指背显微解剖基础指导下可以多种方式灵活应用指背皮瓣［8］。本组应用指动脉背侧支血管蒂皮瓣、轴型皮瓣和筋膜蒂皮瓣3种方式。拇指的指背皮瓣不同于其他手指，因为其桡侧和尺侧指背动脉都到达远节；拇指指背皮瓣从腕关节水平到拇指近节背侧都可以作为供区；以指动脉背侧支（链接指背动脉）为蒂时更恒定、更安全；掌骨背侧的供区可以直接缝合。真皮下血管网皮片由塚田贞夫于1979年报道，移植后色泽、质地及弹性接近正常皮肤［9］；本组7例指背皮瓣均使用真皮下血管网皮片修复供区，全部成活，效果满意。（4）腹壁皮瓣是经典皮瓣，经多种改良而呈现更多优势。腹壁皮瓣作为远位皮瓣没有修复区创面形态和创面周围情况的限制，技术的改进使得该皮瓣可以更早断蒂和修整［10］。

优良品质的皮肤软组织是手指功能的一部分，因为手指外观和功能地位的重要性，手指组织缺损时更多选择皮瓣修复［11］。在手指深度烧伤病例，因为创面“微小”而被忽视或者缺乏合理有效的修复技术，将带来功能外观障碍或再次入院［1］。相对于近乎完美的组织块游离移植修饰性修复，带蒂皮瓣因为无需微血管重建技术、易于掌握、简洁、安全、最经常适用而易于推广并应用更广泛。作者认为，带蒂皮瓣修复手指深度烧伤，可作为烧伤普及计划内容，有益于烧伤学科“创面治疗整合”新型理念的深化。

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［5］Omar MT，Hassan A A.Evaluation of hand function after early excision and skin grafting of burns versus delayed skin grafting：a randomized clinical trial［J］.Burns，2011，37（4）：707-713.

［6］侍 德.带蒂皮瓣移位在手部创面的修复中大有可为［J］.中华手外科杂志，1998，14（2）：65-66.

［7］王晓南，陈克俊，韩宝平.掌背动脉为蒂的两种岛状皮瓣的临床应用［J］.中华手外科杂志，2005，21（3）：189.

［8］王增涛，王一兵，丁自海.显微外科解剖学图谱［M］.济南：山东科学技术出版社，2009：418-429.

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［10］黄书润，李小毅，王 浩，等.腹部带蒂皮瓣修复手部组织缺损方法的改进［J］.南方医科大学学报，2011，31（10）：1771-1773.

［11］胡鸿泰，张涤生.手指皮瓣分类和急诊修复［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1196-1198.

（编辑：张慧茹）

R622.1；R641；R644

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1672-4194（2014）01-0060-03

2013-09-10

武平县医院 外二科，龙岩 364300

练至真（1972－），男，副主任医师.Emal：sdcivony＠qq.com

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