学龄脑瘫儿童康教结合对其粗大运动发育和生活能力的影响

冯高起　朱中亮　顾敏莉　沈莉园　张斌　王裕

[摘要] 目的 探讨学龄脑性瘫痪（脑瘫）儿童康教结合对其粗大运动发育和生活能力的影响。 方法 将58例脑瘫患儿随机分为两组。实验组由康复医师、学校康复老师、学科教师组成小组进行训练；对照组由特殊学校康复老师、学科教师进行训练。在康复治疗前和治疗12个月后，分别采用粗大运动功能量表（GMFM-88）对D区、E区和日常生活活动能力（ADL）进行评估。 结果 实验组和对照组治疗后ADL评分显效率差异有统计学意义（P<0.05），两组治疗前后的GMFM-88评分显效率差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 学龄脑瘫儿童康教结合能有效提高脑瘫患儿的粗大运动功能和生活能力。

[关键词] 脑性瘫痪；康教结合；粗大运动；日常生活活动能力

[中图分类号] R742.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0010-03

脑性瘫痪简称脑瘫，在临床上具有很高的致残性，严重影响小儿的智育及身体发育[1]，随着康复医学的发展，对小儿脑瘫的认识不断提高，综合措施越来越多。但是由于我国的康复医学事业起步较晚，不能一时建立起很多的康教中心为所有脑瘫儿童提供综合的康复服务。目前的教育和康复结合还未形成系统化。本研究主要探讨康教结合对学龄脑瘫儿童粗大运动发育和生活能力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年8月～2012年7月在青浦区辅读学校的脑瘫儿童69例为研究对象，所有患儿的诊断标准均符合全国小儿脑瘫座谈会判定的标准[2]，年龄6～12岁，排除标准：①合并有严重智力障碍，不能配合训练者；②合并有严重听视觉障碍者；③合并有严重心脏等其他疾病不宜进行康复训练者。将符合条件的58例患儿随机分为对照组和实验组。实验组29例，男性19例，女性10例；其中痉挛型19例，手足徐动型3例，混合型7例。对照组29例，男性18例，女性11例；其中痉挛型18例，手足徐动型4例，混合型7例。两组患儿的性别、脑瘫分类、粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组患儿在特殊学校接受特教老师依据教育评估量表评估情况制订的计划进行训练；实验组在对照组的基础上增加康复医师到学校进行康复训练和指导。首先召开康复医师和特教老师、残疾学生家长参加的康教结合工作座谈会，会上对医教结合项目的意义、实施方法、方案进行解读，解答家长提出的问题，争取家长的配合，并与家长签订知情同意书。两小组为每位患儿在康复和教育期间每3个月召开1次评价会，家长同时参与，会中也可补充病史并提出自己关心的问题，经过充分讨论，找出脑瘫儿童不同阶段存在的主要问题所在，制订脑瘫儿童的康复训练方案。疗程均为12个月。

1.2.1 训练内容 康复医师根据粗大运动功能量表（GMFM-88）和日常生活活动能力（ADL）评估情况制订训练计划到学校进行康复训练，其内容分为以下几类。①低难度训练：包括头控制、翻身、俯卧位支撑、俯爬、坐位保持及平衡、手膝位保持、爬行等重心较低的活动项目；②中等难度训练：包括膝立位保持，单膝立位、跪行、辅助、站立（用站立架或外力辅助的被动站立）等训练；③高难度训练：包括立位平衡、独立或辅助下步行、实用性步行等训练。ADL训练包括穿衣、进食、如厕、入浴、社会适应等项目及其有关动作的训练。

1.2.2 疗效评估 由医院康复科康复医师进行疗效评估，所有患儿分别在康复治疗前和治疗12个月末采用GMFM-88和ADL评分进行评价，并对两组结果分别进行比较分析。评价环境为安静、独立、无干扰、采光较好的房间，患儿穿衣1～2层，在不违反评估要求的前提下尽量有父母或监护人配合看护，测试前进行交谈，情绪较好时进行，鼓励患儿发挥出最佳水平。

GMFM-88量表共88项，分5个功能区，每项4级评分，评分结果计算方法：总百分比为每个功能区的得分与各自总分相除，乘以100%之后再除以5。①临床痊愈：治疗后脑瘫患儿的综合功能达满分；②显效：治疗后脑瘫患儿的综合功能评定总分数较治疗前提高≥15%；③有效：治疗后脑瘫患儿的综合功能评定总分数较治疗前提高1%～14%；④无效：治疗后脑瘫患儿的综合功能评定总分数较治疗前未提高，甚至减少。总有效=临床痊愈+显效+有效。

ADL疗效评定标准：根据中国康复研究中心设计的《脑瘫儿童日常生活活动能力（ADL）评定表》进行临床疗效评定。采用百分制，每项能独立完成为2分；部分完成为1分；不能完成为0分。①临床痊愈：治疗后脑瘫患儿的综合功能达到100分；②显效：治疗后脑瘫患儿的综合功能评定总分数较治疗前提高≥20%；③有效：治疗后脑瘫患儿的综合功能评定总分数较治疗前提高1%～19%；④无效：治疗后脑瘫患儿的综合功能评定总分数较治疗前未提高，甚至减少。总有效=临床痊愈+显效+有效[3]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿GMFM-88评估疗效的比较

对照组和实验组脑瘫儿童在训练12个月末的GMFM功能区得分均显著提高，实验组的显效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患儿ADL评估疗效的比较

对照组和实验组的脑瘫儿童于在训练12个月后的ADL评估分值均显著提高，实验组的显效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

3 讨论

脑瘫患儿活动受限主要是由于运动发育障碍引起，尤其以粗大运动功能发育的影响更为显著[4]。随着年龄的增长，粗大运动功能趋向于愈加严重，而智力发育存在较大的代偿性和可塑性，学龄期脑瘫患儿通过接受教育与训练，在心理、智力、体能诸方面得到发展，智力缺陷可以得到一定程度的补偿[5]。在目前的教育体制与现实环境下，采用医教深度融合的方式是实现特殊儿童“全人教育”的重要基础，首先要减少限制，对特殊儿童进行综合康复是减少限制的最佳方式，它使特殊儿童的全面发展成为可能[6]。医疗和教育的脱节，造成负责脑瘫儿童教育的学校无从下手。这些学龄脑瘫患儿在医疗、康复机构己做了哪些康复，康复的疗效如何，他们的整个康复计划是什么，怎样与学校的教育衔接起来，学校需继续哪些功能的康复训练，学校对此深感烦恼甚至无力去解决，最终造成脑瘫患儿在特殊学校也不能得到适合其身心特点的教育[7]。而传统的医疗机构内的专业康复、社区康复、家庭康复在实际操作中存在一定的分离脱节，影响患儿的康复疗效[8]。

本研究结果表明，无论是单纯的特殊教育康复，还是康教结合综合康复治疗，对脑瘫患者粗大运动功能和日常生活活动能力均有明显改善。从两组对比结果来看，治疗12个月后，实验组的显效率明显优于对照组（P<0.05），说明教育、康复联合明显提高了患儿的粗大运动发育情况和日常生活能力的各项指标的水平，明显优于单独应用教育康复的效果。医师通过对患儿在治疗前先作GMFM-88评定，而后根据评定结果进行康复训练，康复评估对于干预目的的设定以及效果评价起着决定性的作用，对于脑瘫患儿使用特定的评估方法（如GMFM-88）可以使评估更为精确和有效[9]。

因为GMFCS是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统，能客观反映脑瘫儿童粗大运动功能发育情况[10]，训练同时告知家长，让家长明白自己孩子现有的运动功能以及训练一段时间后将要达到的目标级别，家长很容易配合，医师指导老师和家长参与实施，使家长在亲身体验中看到患儿能力的进展，从而提高家长对康复治疗的兴趣和信心，因此在制订康复训练计划时应充分考虑如何使脑瘫患儿日常生活能力得到提高，尽量达到生活自理。有报道显示，应用GMFCS配合粗大运动功能测评结果而设定的训练动作进行康复治疗方法对脑瘫患儿粗大运动功能有很好的促进作用[11]。

康教结合主要优势在于通过“康教结合”的方法，使康复与教学同步进行，可使以往医教分离所分别进行的工作有效进行整合，达到相互补充、各施所长的目的，医院内的专业强化康复虽然取得较好疗效，但患儿在治疗及成长的过程中不能脱离家庭和社会[12]。在医院环境中进行教育，存在一定困难，教育康复很难做到系统、连贯和全面；个别教育不利于脑瘫患儿的心理发展等。学校教育是以班级授课为主，但脑瘫患儿各方面的差异较大，康复时间、康复技术不为教师掌握，因此在学校开展规范的康复治疗相当困难。很多家长认为医学的尽头才是教育的开端。然而，在求医的过程中，如果忽视教育，孩子智力的开发将被耽误，也会给医疗康复带来阻碍。

总之，脑瘫康复的最终目标是提高患儿的日常生活能力，使其能够更好地适应社会[13]；粗大运动功能在很大程度上影响着患儿的日常生活能力，应把粗大运动功能训练作为脑瘫患儿康复的主要训练项目，同时必须依据不同的粗大运动功能水平确定日常生活能力训练目标。临床医师应充分认识脑瘫患儿的临床分型、运动水平，康复过程中不仅要注重运动障碍，更重要的是多学科合作，从而达到全面康复的最佳效果，改善不良预后。学龄脑瘫儿童通过康教结合能有效提高脑瘫患儿的粗大运动功能和日常生活能力，充分发挥残障儿童的潜能，使其社会适应能力、智力和情感得到良好、全面的发展。

[参考文献]

[1] 李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州：河南科学技术出版社，2011：71.

[2] 陈秀洁，李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J].中华物理医学与康复杂志，2007，（5）：309.

[3] 牛相来，林清，周钰，等.头针改善脑瘫患儿日常生活活动能力的临床观察[J].中国中西医结合急救杂志，2012， 19（5）：272-274.

[4] 陈冬冬，徐东浩，杨红，等.脑瘫患儿粗大运动功能与日常生活能力的相关性研究[J].中国康复理论与实践杂志，2008，4（14）：361-363.

[5] 许晶莉，范艳萍，谢闽达，等.学龄期脑瘫儿童粗大运动功能与智力的相关性初探[J].中国康复理论与实践，2010， 16（3）：247-248.

[6] 韦正强，王磊，邓兰，等.医教结合，综合康复的实践与反思[J].现代特殊教育杂志，2013，（1）：13-15.

[7] 郭新志.脑瘫综合康复与医教结合[J].前进论坛，2011，（2）：51-52.

[8] 杨臻，苏振军.住院脑瘫患儿家长配合治疗的依从性对康复效果的影响[J].中国医药科学，2012，2（10）：56-57.

[9] 史惟，朱默，翟淳，等.基于ICF-CY的脑瘫粗大运动功能测试量表内容效度分析[J].中国康复理论与实践，2013， 19（1）：13-18.

[10] 李初阳，史惟，周美琴，等.脑瘫粗大运动功能分级系统修订扩展版（中文版）的信度和效度研究[J].中国康复理论与实践，2011，17（12）：1112-1115.

[11] 何玉清，罗佳美，刘敏，等.应用粗大运动功能分级对脑瘫患儿康复训练的影响[J]，中国康复杂志，2012，27（6）：448-449.

[12] 童光磊，李红，张敏，等.医院内强化康复训练对脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].中国康复理论与实践，2011， 17（1）：70-72.

[13] 胡莹媛.探索残疾儿童康复模式[J].中国康复理论与实践杂志，2002，8（11）：652-658.

（收稿日期：2013-11-25 本文编辑：林利利）

本研究结果表明，无论是单纯的特殊教育康复，还是康教结合综合康复治疗，对脑瘫患者粗大运动功能和日常生活活动能力均有明显改善。从两组对比结果来看，治疗12个月后，实验组的显效率明显优于对照组（P<0.05），说明教育、康复联合明显提高了患儿的粗大运动发育情况和日常生活能力的各项指标的水平，明显优于单独应用教育康复的效果。医师通过对患儿在治疗前先作GMFM-88评定，而后根据评定结果进行康复训练，康复评估对于干预目的的设定以及效果评价起着决定性的作用，对于脑瘫患儿使用特定的评估方法（如GMFM-88）可以使评估更为精确和有效[9]。

因为GMFCS是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统，能客观反映脑瘫儿童粗大运动功能发育情况[10]，训练同时告知家长，让家长明白自己孩子现有的运动功能以及训练一段时间后将要达到的目标级别，家长很容易配合，医师指导老师和家长参与实施，使家长在亲身体验中看到患儿能力的进展，从而提高家长对康复治疗的兴趣和信心，因此在制订康复训练计划时应充分考虑如何使脑瘫患儿日常生活能力得到提高，尽量达到生活自理。有报道显示，应用GMFCS配合粗大运动功能测评结果而设定的训练动作进行康复治疗方法对脑瘫患儿粗大运动功能有很好的促进作用[11]。

康教结合主要优势在于通过“康教结合”的方法，使康复与教学同步进行，可使以往医教分离所分别进行的工作有效进行整合，达到相互补充、各施所长的目的，医院内的专业强化康复虽然取得较好疗效，但患儿在治疗及成长的过程中不能脱离家庭和社会[12]。在医院环境中进行教育，存在一定困难，教育康复很难做到系统、连贯和全面；个别教育不利于脑瘫患儿的心理发展等。学校教育是以班级授课为主，但脑瘫患儿各方面的差异较大，康复时间、康复技术不为教师掌握，因此在学校开展规范的康复治疗相当困难。很多家长认为医学的尽头才是教育的开端。然而，在求医的过程中，如果忽视教育，孩子智力的开发将被耽误，也会给医疗康复带来阻碍。

总之，脑瘫康复的最终目标是提高患儿的日常生活能力，使其能够更好地适应社会[13]；粗大运动功能在很大程度上影响着患儿的日常生活能力，应把粗大运动功能训练作为脑瘫患儿康复的主要训练项目，同时必须依据不同的粗大运动功能水平确定日常生活能力训练目标。临床医师应充分认识脑瘫患儿的临床分型、运动水平，康复过程中不仅要注重运动障碍，更重要的是多学科合作，从而达到全面康复的最佳效果，改善不良预后。学龄脑瘫儿童通过康教结合能有效提高脑瘫患儿的粗大运动功能和日常生活能力，充分发挥残障儿童的潜能，使其社会适应能力、智力和情感得到良好、全面的发展。

[参考文献]

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[10] 李初阳，史惟，周美琴，等.脑瘫粗大运动功能分级系统修订扩展版（中文版）的信度和效度研究[J].中国康复理论与实践，2011，17（12）：1112-1115.

[11] 何玉清，罗佳美，刘敏，等.应用粗大运动功能分级对脑瘫患儿康复训练的影响[J]，中国康复杂志，2012，27（6）：448-449.

[12] 童光磊，李红，张敏，等.医院内强化康复训练对脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].中国康复理论与实践，2011， 17（1）：70-72.

[13] 胡莹媛.探索残疾儿童康复模式[J].中国康复理论与实践杂志，2002，8（11）：652-658.

（收稿日期：2013-11-25 本文编辑：林利利）

本研究结果表明，无论是单纯的特殊教育康复，还是康教结合综合康复治疗，对脑瘫患者粗大运动功能和日常生活活动能力均有明显改善。从两组对比结果来看，治疗12个月后，实验组的显效率明显优于对照组（P<0.05），说明教育、康复联合明显提高了患儿的粗大运动发育情况和日常生活能力的各项指标的水平，明显优于单独应用教育康复的效果。医师通过对患儿在治疗前先作GMFM-88评定，而后根据评定结果进行康复训练，康复评估对于干预目的的设定以及效果评价起着决定性的作用，对于脑瘫患儿使用特定的评估方法（如GMFM-88）可以使评估更为精确和有效[9]。

因为GMFCS是根据脑瘫儿童运动功能受限随年龄变化的规律所设计的一套分级系统，能客观反映脑瘫儿童粗大运动功能发育情况[10]，训练同时告知家长，让家长明白自己孩子现有的运动功能以及训练一段时间后将要达到的目标级别，家长很容易配合，医师指导老师和家长参与实施，使家长在亲身体验中看到患儿能力的进展，从而提高家长对康复治疗的兴趣和信心，因此在制订康复训练计划时应充分考虑如何使脑瘫患儿日常生活能力得到提高，尽量达到生活自理。有报道显示，应用GMFCS配合粗大运动功能测评结果而设定的训练动作进行康复治疗方法对脑瘫患儿粗大运动功能有很好的促进作用[11]。

康教结合主要优势在于通过“康教结合”的方法，使康复与教学同步进行，可使以往医教分离所分别进行的工作有效进行整合，达到相互补充、各施所长的目的，医院内的专业强化康复虽然取得较好疗效，但患儿在治疗及成长的过程中不能脱离家庭和社会[12]。在医院环境中进行教育，存在一定困难，教育康复很难做到系统、连贯和全面；个别教育不利于脑瘫患儿的心理发展等。学校教育是以班级授课为主，但脑瘫患儿各方面的差异较大，康复时间、康复技术不为教师掌握，因此在学校开展规范的康复治疗相当困难。很多家长认为医学的尽头才是教育的开端。然而，在求医的过程中，如果忽视教育，孩子智力的开发将被耽误，也会给医疗康复带来阻碍。

总之，脑瘫康复的最终目标是提高患儿的日常生活能力，使其能够更好地适应社会[13]；粗大运动功能在很大程度上影响着患儿的日常生活能力，应把粗大运动功能训练作为脑瘫患儿康复的主要训练项目，同时必须依据不同的粗大运动功能水平确定日常生活能力训练目标。临床医师应充分认识脑瘫患儿的临床分型、运动水平，康复过程中不仅要注重运动障碍，更重要的是多学科合作，从而达到全面康复的最佳效果，改善不良预后。学龄脑瘫儿童通过康教结合能有效提高脑瘫患儿的粗大运动功能和日常生活能力，充分发挥残障儿童的潜能，使其社会适应能力、智力和情感得到良好、全面的发展。

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[7] 郭新志.脑瘫综合康复与医教结合[J].前进论坛，2011，（2）：51-52.

[8] 杨臻，苏振军.住院脑瘫患儿家长配合治疗的依从性对康复效果的影响[J].中国医药科学，2012，2（10）：56-57.

[9] 史惟，朱默，翟淳，等.基于ICF-CY的脑瘫粗大运动功能测试量表内容效度分析[J].中国康复理论与实践，2013， 19（1）：13-18.

[10] 李初阳，史惟，周美琴，等.脑瘫粗大运动功能分级系统修订扩展版（中文版）的信度和效度研究[J].中国康复理论与实践，2011，17（12）：1112-1115.

[11] 何玉清，罗佳美，刘敏，等.应用粗大运动功能分级对脑瘫患儿康复训练的影响[J]，中国康复杂志，2012，27（6）：448-449.

[12] 童光磊，李红，张敏，等.医院内强化康复训练对脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].中国康复理论与实践，2011， 17（1）：70-72.

[13] 胡莹媛.探索残疾儿童康复模式[J].中国康复理论与实践杂志，2002，8（11）：652-658.

（收稿日期：2013-11-25 本文编辑：林利利）