早产儿缺氧缺血性脑病诊断标准探讨

季丽华

（云南省永胜县人民医院，云南 丽江 674200）

✿综述及其他✿

早产儿缺氧缺血性脑病诊断标准探讨

季丽华

（云南省永胜县人民医院，云南 丽江 674200）

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的主要病因为围产期窒息，其中意识状态、惊厥以及肌张力变化是其主要临床症状，不仅对新生儿的生命构成了严重威胁，而且也是新生儿后病残儿当中最为常见的病因之一。与足月儿相比，早产儿的在发病机制上不同，同时其临床表现也不一样。当前我国新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准只对足月儿适用，基于此对早产儿HIE的诊断标准进行探讨就有着非常重要的意义。本文就从早产儿的发病机制出发，简单综述早产儿缺氧缺血性脑病的诊断标准。

早产儿；缺氧缺血性脑病；诊断标准；发病机制新生儿由于在围产期窒息而出现的脑缺氧缺血性损害就是新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）。此症状是新生儿死亡的重要原因之一，同时也是造成神经系统后遗症的主要因素，既对新生儿的生命构成了严重威胁，又是导致新生儿病残的常见病因。由于HIE有着较为复杂的发病机制，并且在病理以及临床表现上，早产儿缺氧缺血性脑病不同于足月儿，诊断标准也不一样，这就给诊断和治疗HIE带来一定的困难。

1 早产儿缺氧缺血性脑病临床病理

1.1 神经炎症

局部缺血损害会造成细胞死亡（继发性），而这种情况主要是由神经炎症引发，许多临床实践均证实，这种靶向作用使神经炎症机制得到了延迟。复杂性是大脑当中免疫反应的主要特征，并且细胞以及信号途径（一系列不同类型）会控制其高度。最先被激活的为小神经胶质细胞（固有），它们移动到坏死区域当中，并把细胞残骸从细胞间隙当中移除，同时，受损处也会移来星形细胞，使神经胶质原纤维酸性蛋白质进行了上调，此种情况为星形胶质细胞增生[1]。核心区四周的细胞被损伤，以此使蛋白聚糖类的表达出现上调，它们存在于细胞外间隙当中，这些星形细胞（活化）、蛋白据糖类复合物以及小神经胶质细胞到达受损处，形成“神经胶质瘢痕”[2]。这种瘢痕可以保护大脑，使受损处与四周存活组织进行分离，久而久之会对受损处的修复以及神经质胶质化进行阻止，而小神经胶质细胞与星形细胞（活化）会加快损伤的速度，对四周的巨噬细胞进行了诱集。这些促炎性反应分子会通过使小神经胶质细胞得到增强来发生前馈炎性反应，以此使大脑炎性反应得到增强，使细胞的死亡速度加快。

1.2 退化了血脑屏障以及基质金属蛋白酶

有研究证实[3]，在产生以及维持促炎性反应微环境当中，MMPs（基质金属蛋白酶）被转录产生，其能够使细胞外基质蛋白水解。此外，在局部缺血引发的神经病理学改变上，MMPs为公认的推助者。小神经胶质细胞在大脑发育当中会通过多种机制对神经炎性反应进行调节，小神经胶质细胞（活化）在缺血情况下会使炎性趋化因子表达得到上调，使炎性反应得到增强。同时，明胶酶会在MMPs表达的增强下产生。由小神经胶质细胞（活化型）所释放的朊酶类直接退化了细胞膜基膜蛋白水解能力，改变了血管壁的通透性，脑细胞当中渗入巨噬细胞以及白细胞两种细胞，以此使募集反应（受损处免疫细胞）得到增强。同时，MMPs也能够产生于浸润白细胞当中，有研究指出[4]，在新生儿缺氧损伤反应当中，小神经胶质细胞是主要巨噬细胞。

1.3 细胞外基质重塑

明胶酶类关系到炎性反应，其主要通过MMPs的裂解在细胞表面促炎细胞因子当中粘连，蛋白水解当中把炎性分子激活并且释放到细胞外环境当中，以使其效应发挥的范围更大，此效应对微环境特殊状态有着依赖性，MMPs生物学激活当中已经被阐明其包括两种肿瘤坏死因子，即IL-1β以及α。当这两种坏死因子在培养基上受到刺激时，星形细胞（MMP-2阳性表达）会把MMP-9产生出来[5]。

2 早产儿脑损伤发病机制

2.1 脑室四周白质出现软化

这种情况可能关系到以下3种因素：（1）脑白质血管的发育缺乏完善性，有着较低的血流量。事实上，正常早产儿脑白质血流量要在5.0mL/（100g· min）以下，非常低，而50mL/（100g·min）为正常人的脑白质血流量，相比皮质以及灰质脑血流量，其只为25%，说明早产儿脑白质血流量有着非常窄的安全界限[6]。基于此，当降低了全身血压时，非常容易出现脑白质边缘处缺血情况，最终使得脑室四周白质出现软化。24-28周胎龄的早产儿，因为还没有成熟的血管、较少的短穿支、长穿支的侧支还有完全发育以及长穿支和短穿支汇合次数较少，这就使得脑血流分布最少处为脑室四周。过了32周之后，血管发育越来越成熟，这就逐渐降低了脑室四周发生白质软化的几率。（2）损伤了脑血管自动调节功能。事实上，成熟婴儿的脑血管有着自动调节功能，也就是说，脑血管会在脑灌注压增高抑或降低的形势下出现收缩抑或扩张，以确保脑组织血供趋于正常。对于早产儿来说，其有着较差的脑血管自动调节功能，当收到高碳酸血症抑或低氧血症等不良环境影响时会损伤脑血管的自动调节功能，当降低了全身血压时会随之减少血流而出现缺血性损伤。（3）OL（少突胶质细胞前体）对感染以及缺血的易损性（特殊）。通常来说，23-32周为早产儿脑室四周白质软化的好发期，OL前体（分化十分活跃）大部分存在于脑白质当中，在脑室四周白质软化病变当中，其是关键的靶细胞。

2.2 基质-脑室（胚胎生发层）中出血

在早产儿颅内出血上，基质-脑室（胚胎生发层）中出血是非常常见的类型，也是导致早产儿病死和致残的主要因素，通常在32周以下的胎龄以及1500g以下体质量的早产儿中发生，有着很高的发病率。并且发病率会随着胎龄的越小而逐渐增高，这主要是因为32周以下胎龄早产儿的脑室四周室管膜下颗粒层遗留了胚胎生发基质。这些胚胎生发基质层会在32周之后逐渐形成神经胶质细胞，成为脑白质的基础[7]。这些基质非常敏感脑血流的缺氧、脑血流的波动、脑血流酸中毒和脑血流高碳酸血症等，基质出血破裂之后会从管膜穿过到达脑室腔而造成脑室出血。

3 早产儿缺氧缺血性脑病诊断标准

目前，我国新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准只对足月儿适用，而通过足月儿的诊断标准，我们可以得出早产儿的诊断标准：（1）有低氧证证据。（2）有神经系统症状以及神经系统体征。（3）脑水肿（严重）、抵抗力指数在0.75以上抑或在0.5以下以及脑室四周有低密度灶是影像学指标的主要内容。（4）排除由各种疾病引发的脑损伤，如先天性代谢性疾病、感染以及电解质紊乱等。在早产儿缺氧缺血脑损害分级标准上，本研究建议如下标准：（1）缺氧缺血脑损害为轻度。通过颅脑超声显示有出血情况在生发层基质室当中出现或者I-II级为脑室四周低密度灶。（2）缺氧缺血脑损伤为重度。通过颅脑超声显示有出血情况在生发层基质室当中出现，III-IV级为脑室四周低密度灶[8]。另外，在诊断早产儿缺氧缺血性脑病上，国内外还没有统一标准，国外有着较为简练的标准，并使血气分析得到了增加，在临床当中更能对病情进行客观评价，在判断早产儿缺氧缺血情况上，所有医师都要从自身的实际情况出发来进行，并早期实施干预治疗，使并发症得到减轻，使预后得到改善。

4 小结

随着医疗技术的不断进步，在新生儿期当中，早产儿的存活率数量越来越多，并且关系到早产疾病的发病率也日趋提升。综合认识细胞分子以及先进神经病的治疗方式为引发这些疾病的可能性因素提供了观察方法。和缺氧缺血性脑病其他病变类型相比，早产儿不论是在病因以及发病机理上，还是在神经生物学以及血管解剖上都有着显著不同，因此如果能分开制定足月儿与早产儿的诊断标准，抑或对早产儿脑室四周白质软化的诊断标准进行专门制定，将有利于临床上对早产儿的颅内病变进行重视，能够早期认知并诊断PLV，从而进行早期防治并在预后上进行客观评估。

［1］王缉胜.新生儿缺氧缺血性脑病CT、MRI研究进展[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(03)：85-86.

［2］魏巍,尹晓娟.新生儿缺氧缺血性脑病生物学标记物研究进展[J].中国新生儿科杂志，2013，28(05)：352-355.

［3］李静,索凌云,任转琴,等.ESWAN结合FA值对新生儿缺氧缺血性脑病的诊断价值研究[J].医学影像学杂志，2013，23(08)：1165-1169.

［4］陈祥菲,张静华.80例新生儿缺氧缺血性脑病的临床分析[J].牡丹江医学院学报，2013，34(04)：45-45.

［5］刘梅华.CT在新生儿缺氧缺血性脑病诊断中的应用[J].中国民族民间医药杂志，2013，22(14)：116-116.

［6］陈忠宽.新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）CT诊断及治疗后观察分析[J].内蒙古中医药，2013，32(16)：94-94,101.

［7］操晓莉,储茂广,陈梅俐.86例新生儿缺氧缺血性脑病的围生期因素临床分析[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12(03)：51-52.

［8］叶泽忠.新生儿缺氧缺血性脑病治疗新进展[J].包头医学，2013，37 (02)：76-78.