重视心房颤动的急性处理

刘元生

• 急诊心电图快速决策 •

重视心房颤动的急性处理

刘元生

心房颤动（房颤）是急诊最常处理的心律失常，约占急诊就诊患者的3.3%～10%，不仅75岁以上的老年人房颤的发生率明显增加，而且在无结构性心脏病的年轻人其房颤的发生率也在上升。房颤还可发生于一些急症，如肺炎、急性心肌梗死、败血症、肺栓塞、COPD急性加重期，可引起心力衰竭、卒中，甚至猝死，是严重影响公众的健康问题。因此，应重视房颤的急性处理。

心肌梗死患者常发生心房颤动，增加了卒中、心力衰竭、死亡率的风险。已有报道的心肌梗死后房颤的发生率7%～21%，无论是心肌梗死前的房颤还是梗死后的新发房颤，房颤增加死亡率风险40%。

1 心房颤动的临床表现

有些房颤患者完全没有症状，但多数患者主诉有心悸、呼吸困难、虚弱、胸部不适、头晕，通常是可以耐受的。仅有少数患者因为严重胸痛或血流动力学不稳定而不能耐受，如肺水肿、低血压，极少数有晕厥。

2 心房颤动的心电图表现

2.1 心房颤动 ①阵发性房颤可无器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；②异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上腔静脉；③快速房颤，室率＞130 次/min；④房颤合并预激时危险性高，需紧急处理； ⑤房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理。 房颤合并显性预激综合征是致命性心律失常，呈宽QRS波心动过速，静息心电图可见到δ波和PR间期缩短，可引起非常快的心室率，但极少引起室颤。

2.2 心房扑动 ①多见于器质性心脏病；②异位起搏点位于心房；③房扑呈1:1房室传导和合并三度房室阻滞时危险性高，需紧急处理。

3 心房颤动的急性处理

急诊科医生常常遇到新发房颤和慢性（永久性）房颤。新发房颤是指首次发现或复发房颤，其处理十分复杂并有争议。而且目前还没有普遍可接受的对新发房颤或房扑的急诊处理方法。保守的治疗措施是室率控制、华法林抗凝及可能的以后转复。房颤治疗抉择的第一步是要确定房颤的持续时间、类别、发病时间、发现房颤的时间、发作频率、诱因及症状。此外，要特别关注左室肥大、预激、束支阻滞、心肌梗死病史、结构性心脏病及肺疾病的体征，并要测量QT/QTc间期。

3.1 抗凝治疗 房颤并发血栓栓塞的危险因素中，瓣膜性心脏病是高危因素，需要长期抗凝治疗，而非瓣膜性心脏病，需要根据CHADS2评分来评估血栓栓塞的危险性[充血性心衰（CHF）1分，高血压（Hypertension）1分，年龄＞75 岁（ Age）1分，糖尿病（DM）1分，既往卒中或TIA（Stroke ）2分]。当评分为0分时，为低危患者，不需要抗凝治疗；当评分为1分时，为中危患者，需要口服抗凝药，若不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可服用阿司匹林或氯吡格雷；当评分≥2分时，为高危患者，需要口服抗凝治疗。

对于房颤的抗凝治疗，共识指南建议，急诊电复律前使用肝素。如果房颤持续发作超过48 h，经食道超声心动图检查发现有15%的患者存在心房血栓，即使食道超声没有观察到血栓，也不能排除发生栓塞的危险性。因此需华法林抗凝治疗3 w，推荐国际标准化比率（INR）≥2.0，如果有出血倾向可选用凝血酶抑制剂达比加群或直接作用于凝血因子Xa的抑制剂（如利伐沙班），可以固定剂量服用，不需要凝血功能监测。其与华法林同样有效，而且出血危险性较低、不与食物相互作用、几乎没有药物间的相互作用。

普通肝素负荷量5000u静注（成人），维持量可从每小时750～1000 u开始，3 h后根据APTT调整，达到60 s（50～70 s)。低分子量肝素钙0.4 ml或0.6 ml，每12 h皮下注射一次。若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR 2～3）。

已有研究显示，华法林长期抗凝治疗可以降低非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中的风险约68%，而阿司匹林（75～325 mg/d）可降低风险仅22%，但出血的风险低于华法林。

3.2 室率控制 室率控制的目的是维持室率预防心动过速的不良影响，若没有预激综合征，可通过减慢房室结传导的药物来达到靶心率的控制。 RACE Ⅱ研究显示，房颤时宽松控制室率为静息时＜110 次/min，而严格控制室率为静息时＜80 次/min，适度活动时＜110 次/min。

3.2.1 没有预激综合征患者的心率控制 当存在预激综合征时，这些药物阻滞房室结而增加房室旁路间的房室传导而引起尖端扭转型室速。

3.2.1.1 β-阻滞剂 ①艾司洛尔（Esmolol）： 0.5 mg/ kg静注，继以50 ug/kg/min输注4 min，可逐渐增加剂量，然后以50～100 ug/kg/min的步距递增维持量，最大300 ug/kg/min。②美托洛尔（Metoprolol）： 5 mg静注，每5 min重复，总量15 mg。不良反应包括低血压、支气管痉挛、心动过缓、房室阻滞和心力衰竭。3.2.1.2 非二氢吡啶钙拮抗剂 ①地尔硫卓（Diltiazem）：0.25 mg/kg，可重复给0.35 mg/kg，5～15mg/h维持。地尔硫卓（静脉制剂）可用于心力衰竭急性发作时的房颤室率控制，但常规口服地尔硫卓/维拉帕米可增加心力衰竭患者的死亡率。 ②维拉帕米（Verapamil）： 2.5～5mg 2min静滴，每15～30 min可重复5～10 mg，总量20 mg。不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者。

3.2.1.3 地高辛 地高辛（Digoxin）：负荷剂量从0.50 mg开始，然后0.25 mg/6 h，最大剂量1.5 mg，起效时间2 h，维持剂量 0.125～0.25 mg/d。

根据目前指南，地高辛静脉制剂控制室率可用于心力衰竭的患者，但长期应用应小心，因为最新AFFIRM 试验显示，应用地高辛的患者与未应用地高辛的患者相比，前者全因死亡率增加41%。

3.2.2 有预激综合征患者的心率控制 胺碘酮（Amiodarone）：负荷剂量150 mg推注10 min以上，必要时10～30 min可重复给，起效时间＜30 min，维持剂量0.5～1 mg/min静滴，然后200 mg/d口服。不良反应包括低血压、心动过缓、静脉炎、 QT/QTc延长及尖端扭转型室速（极少见）。

如果房颤的持续时间和有效的血栓预防情况不详，对心力衰竭患者房颤用胺碘酮控制心室率要谨慎，因为胺碘酮可以转复窦律。

3.3 节律控制 新发房颤是指初次检出或复发者。房颤指南推荐对就诊急诊的房颤发作时间不超过48 h 或经食管超声心动图检查排除左房血栓的患者，转复窦律作为首选。抗心律失常药转复或电复律恢复窦律及抗心律失常药维持窦律，若患者有临床适应证且超声心动图参数适应情况下的阵发性或持续性房颤，可考虑转复治疗。

直流电复律需要同步放电，感知心电图上的R波，确保放电不会发生在心脏周期的易损期。电复律的成功率75%～93%。房颤的持续时间、胸壁阻抗和左房大小影响电复律效果。

3.4 急诊科新发房颤的电复律适应证和禁忌证

3.4.1 适应证

3.4.1.1 紧急电复律 对于新发房颤和快速心室率有血流动力学不稳定的患者，临床表现有进行性心肌缺血、有症状的低血压和心力衰竭，对药物治疗不能快速反应。及对于新发房颤合并显性预激的患者，若室率极快或发生血流动力学不稳定，均应紧急电复律。

3.4.1.2 急迫的电复律 虽然患者没有血流动力学不稳定，但房颤的症状比较严重；或电复律后早期复发，在应用抗心律失常药后再次给予电复律。

3.4.1.3 选择性电复律 对于发作48 h内的新发房颤患者，为了进行长期的节律控制，可以先考虑电复律，由患者和医生双方做出抉择。

对于发作持续时间超过48 h的新发房颤患者，经食道超声心动图排除左心耳血栓后，为了进行长期的节律控制，可以先考虑电复律，由患者和医生两方做出抉择。

3.4.1.4 加强/促进选择性电复律 对于发作持续时间48 h内或超过48 h的新发房颤患者，为了加强电复律的成功率和预防房颤的复发，先用了抗心律失常药治疗如胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮及伊布利特，然后再给予电复律。

3.4.2 禁忌证 左房有血栓，且不是紧急电复律的指证；地高辛中毒；严重的电解质失衡如低钾血症、甲亢，且不是紧急电复律的指证；当不能明确基本节律如多源性房速，且不是紧急电复律的指证；经过多次电复律且预防性给予抗心律失常药后，房颤两次复发间维持窦律的时间很短，不推荐频繁多次给予直流电复律；没有抗凝的情况下或不能安全镇静的患者，选择性电复律。

对于选择性病例，在适当镇静情况下进行电复律。镇静药物应该选择短效镇静剂，氧饱和度和电解质正常，抗凝状态已监测。体外起搏电极可用于电复律后或怀疑有病态窦房结综合征患者来预防心动过缓或心脏停搏。

3.4.3 电极板的放置位置有两种即前侧位和前后位。如果已植入起搏器或ICD，电极板的放置位置应至少远离起搏器电磁8 cm，并推荐选用前后位电极位。对于起搏器依赖的患者，应该预测起搏阈值增加。这些患者应该严密监测，转复后应该访问起搏器，并评估起搏器功能是否正常。前方-侧位最常使用，前方在胸骨右缘锁骨下方，侧方在胸骨左缘腋中线第5肋间。前后位为一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第四肋间水平。

3.4.4 房颤电复律的能量选择 电复律应采用同步方式。起始电量100～200J（双相波），200J（单相波）。一次复律无效，应紧接进行再次复律（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波300J。对于房扑的转复，最好选50～100 J。电复律的成功率取决于发放的穿过心脏的电流适当。如果单相波除颤器电复律失败，应选用双相波除颤器。目前，绝大多数证据表明双相波体外除颤器的电复律成功率高，其能量需求低而效率高，皮肤灼伤的发生率低和骨骼肌损伤轻。

3.4.5 电复律的风险和并发症 主要是血栓栓塞事件、转复后心律失常及全麻风险。其中，血栓栓塞事件在转复前未接受抗凝治疗的患者约为3%～5%，而电复律前接受适当的抗凝治疗或排除左房血栓的患者仅为0%～1%。

3.5 药物转复 药物转复用于血流动力学稳定的患者。经药物转复的绝大多数患者在药物输注过程中及药物清除半衰期中需要做持续的药物监测和心电监测（用药后4 h）。药物选择取决于患者的特征、是否存在结构性心脏病、抗心律失常药的特征、成功率和不良反应。急诊科新发房颤的药物转复的适应证和禁忌证：

3.5.1 适应证

3.5.1.1 紧急药物转复 对于发作48 h内的新发房颤患者，为了进行长期的节律控制，可以先考虑药物转复，由患者和医生两方做出抉择。

对于发作持续时间超过48 h的新发房颤患者，经食道超声心动图排除左心耳血栓后，为了进行长期的节律控制，可以先考虑药物转复，由患者和医生两方做出抉择。

3.5.1.2 加强/促进选择性电复律 对于发作持续时间48 h内或超过48 h的新发房颤患者，经食道超声心动图排除左心耳血栓，为了加强电复律的成功率和预防房颤的复发，可以先给予抗心律失常药，如胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮及伊布利特。

3.5.2 禁忌证 已知左房有血栓、严重的电解质失衡如低钾血症或甲亢。

3.5.2.1 血流动力学稳定且无器质性心脏病患者的药物选择：①普罗帕酮（Propafenone）： 2 mg/kg，稀释后10 min以上静注。也可1 mg/kg，5 min静注，间隔10 min后重复。最大可用280 mg。禁忌证：冠心病、左室功能不全、左室肥厚。②伊布利特（Ibutilide）：成人体重≥60 kg者， 1 mg稀释后静脉推注＞10 min，无效10 min可重复同样剂量，最大累积剂量2 mg；成人体重＜60 kg者，0.01 mg/kg，按上法应用。禁忌证：左室肥厚、左室功能不全（EF＜20%）。无论转复是否成功，都要进行4 h的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速。

3.5.2.2 有器质性心脏病但血流动力学相对稳定患者的药物选择：①胺碘酮（Amiodarone）：室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大。静脉负荷量，5～7 mg/kg静注30～60 min，不要快。维持剂量：50 mg/h持续静滴，直至室率控制（1.2～1.8 g/d），甚至可能需要口服。若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200 mg/次，tid），直至累积剂量已达10 g。禁忌证和慎用：甲低功/甲亢、 QTc＞500 ms。②维纳卡兰（Vernakalant）：维纳卡兰是一种新型心房选择性抗心律失常药，对新发房颤的转复疗效较好。初始剂量3 mg/kg静注10 min以上，如果房颤持续发作，间隔15 min再给2 mg/kg静注10 min以上。禁忌证和慎用：禁用于中重度心力衰竭、严重动脉硬化、急性冠脉综合征（最近30 d）及低血压（SBP＜100 mmHg）。慎用于轻度心力衰竭的患者。

根据ACC/AHA/ESC实用指南关于新发房颤持需时间7 d以内的口服或静脉转复药物的等级推荐：Ⅰ类证明有效，包括得菲利特、氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮；Ⅱa类证明有效，包括胺碘酮；Ⅱb类疗效较差，包括丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁；Ⅲ类不建议使用，包括地高辛、索他洛尔。新发房颤电复律前使用室率控制药物降低转复率，因而不建议使用。

4 小结

抗凝治疗是中高危房颤患者首要的治疗措施；根据患者的症状和房颤发作情况选择适当的节律控制或室率控制。

R541.75

A

2095-4220（2014）04-0241-03

2014-10-20）

（本文编辑：李俊峡）

100044 北京,北京大学人民医院