Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂30例

潘永斌高卫华邱伟全梁永雄吴宁宇

Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂30例

潘永斌①高卫华①邱伟全①梁永雄①吴宁宇①

目的：评价Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂的疗效。方法：30例尿道下裂患者行Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术，年龄11个月～3岁，阴茎阴囊型16例，阴囊型9例，会阴型5例。全部病例均有不同程度的阴茎下弯。阴茎发育不良21例，术前均肌注hCG 1～2个疗程使龟头直径达1.2 cm，停药1个月后手术。合并阴茎阴囊转位18例，均一次矫正。手术时间平均2.5 h，10～12 d拔除5号引流管，带9号支架管排尿。一般3周左右支架管自行脱落。1个月后常规行尿道扩张1～3个月，每周1次。结果：30例均顺利实施Koyanagi术式，术后随访1～3年，冠状沟小尿瘘3例（10.0%），尿道狭窄2例（6.7%），狭窄继发尿道憩室1例（3.3%）。除1例不能定期尿扩尿瘘需二次修补外，其余均经规则扩张获治愈，避免二次修补。总治愈率96.7%，且阴茎外观满意，接近包皮环切外形，无阴茎下弯。结论：Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂，外观满意，并发症少，是较理想的手术方式。

重型尿道下裂； Koyanagi手术； 睾丸鞘膜覆盖技术

治疗尿道下裂的手术方式繁多，达300余种，目前尚无一种术式普遍适用于各类型的尿道下裂，且由于尿道下裂各型差异大，修复要求高，各专业医生常结合患儿特点及自己对各种手术的理解和经验，选择自己较有体会的手术方式。手术成功关键是术者对所应用术式掌握的熟练程度，与术中、术后各细微环节的认真细致的处理。但重度的尿道下裂并发症仍高，且常合并阴茎与阴囊转位而面临分期手术[1-2]。1984年Koyanagi等[3]首次报道用尿道口为基底的带蒂包皮瓣手术，取得满意疗效后，且对包皮组织缺少、合并有阴茎与阴囊转位的患者可减少吻合口，同期可行阴茎阴囊转位，而减少了分期手术。2010-2012年，本文应用Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂30例，治疗后外观满意，并发症少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，年龄11个月～3岁，阴茎阴囊型16例，阴囊型9例，会阴型5例。全部病例均有不同程度的阴茎下弯。阴茎发育不良21例，术前均肌注hCG 1～2个疗程使龟头直径达1.2 cm，停药1个月后手术。合并阴茎阴囊转位18例。

1.2 方法 仰卧位，阴茎头吊牵引线，先用描绘笔画线作好标记，尿道口基底作“U”形，包皮双侧皮瓣远端环绕包皮背侧，基底皮瓣宽约1.5 cm，包皮双侧皮瓣宽约1 cm。先裁出球拍状的皮瓣，强调保留好皮瓣与皮下血供，特别注意保护尿道外口基底血供。包皮脱套，在浅筋膜上解剖，勿损伤海绵体，背侧注意保护血管及神经束，小圆刀充分刮除腹侧纤维索带纠正下弯畸形，做人工勃起试验，若因海绵体分布不对称导致的下弯，可在背侧11、1点两处折叠缝合充分纠正下弯。佩戴2.5倍放大镜下，用6-0单微乔线连续缝合远端皮瓣作为尿道背侧壁，龟头下作皮桥形成隧道，经龟头外口置入9号多侧孔纯硅胶管再插入超过原尿道口作支架，再经9号管内插入5号硅胶管入膀胱内引流尿液，6-0单微乔线连续强调内翻缝合皮瓣形成尿道前壁。将左侧睾丸挤出，纵形剪开鞘膜，形成一个横形的带蒂鞘膜瓣，注意组织转移的无张力，不能覆盖后使阴茎旋转，将鞘膜瓣覆盖新尿道并缝合在阴茎腹侧的深筋膜上，最后将睾丸放置阴囊内。接着行阴茎阴囊转位纠正手术。在双侧转位阴囊上方做“M”形切口，注意阴茎根部背侧皮肤保留宽度1.5 cm以上。使双侧阴囊能在中线无张力缝合，使阴囊下移至阴茎下方，纠正阴茎与阴囊转位。5-0快吸收线水平连续缝合皮肤，形成龟头与阴茎外形，恢复阴茎外形。予多孔尼龙纱及纱块适度张力包扎固定，3～5 d后拆除纱块，1周拆除尼龙纱，每天在尿管周围滴抗生素眼药水使尿道外口保持干燥愈合，术后48 h后开始予红外线照阴茎伤口，每天2次，每次20 min，以促进伤口愈合。静脉抗生素5～7 d。10-12在拔除5号引流管，带9号支架管排尿。一般3周左右支架管自行脱落。术后1个月定期尿道扩张1～3个月，每周1次。

2 结果

30例均顺利实施Koyanagi术式，术后随访1～2年，冠状沟小尿瘘3例（10.0%），尿道狭窄2例（6.7%），狭窄继发尿道憩室1例（3.3%）。除1例不能定期尿扩尿瘘需二次修补外，其余均经规则扩张获治愈，避免二次修补。总治愈率96.7%，且阴茎外观满意，接近包皮环切外形，无阴茎下弯。

3 讨论

先天性尿道下裂是小儿外科常见病，发病率3.2/1000，或每250至300男孩中有一个，原因不甚明确。尿道下裂的分型分类亦较多报道[4]。患儿因有阴茎下弯及尿道口位置异常，不能站立排尿，疼痛性勃起及成年后不能生育，必须手术治疗。多数学者主张1岁后手术。已发表的手术方法多达300余种，至今尚无一种满意的、被所有医师接受的术式，最终的结果是最重要的，应追求减少手术次数，达到最好效果[5]。分期手术亦较多争论[6-7]。无论何种手术方法，均应达到目前公认的治愈标准：（1）阴茎下弯完全矫正；（2）尿道口位于阴茎头正位；（3）阴茎外观满意，包皮分布没有赘皮；（4）与正常人一样排尿，成年后能进行正常性生活[8]。1984 年Koyanagi等[1]首次报告尿道口为基底的带蒂包皮瓣手术治疗重型尿道下裂。该手术以尿道口为基底，大部分保留了尿道板，包皮瓣蒂的血供宽广，其蒂部的解剖分离易于横行带蒂包皮瓣手术，由于新建尿道从原尿道口到新尿道口之间没有吻合口，故发生尿瘘与狭窄少。该术式充分利用包皮组织，适用于重度尿道下裂、包皮组织少、合并阴茎阴囊转位者。组织瓣覆盖技术提供了多层的组织瓣覆盖新尿道，增加了多层的防水层，良好的组织瓣提高了局部抗感染能力[9]。Retik等[10]报道此方法治疗204例尿道下裂均未发生尿瘘。Ehlich等[11]报道对10例尿道下裂者采用带蒂鞘膜转移均成功，其优点：取材方便、运用广泛，对手术无特殊的限制；可取得血运良好的鞘膜瓣，并且双侧鞘膜均可获取，鞘膜瓣覆盖范围广泛，几乎可覆盖整个新尿道。本组30例尿瘘发生在10.0%以下，正是得利于应用鞘膜覆盖技术。尿道狭窄亦在10.0%以下，得益于留置数周硅胶管作支架排尿，且早期可预防因尿道压增加而继发尿瘘的发生，预防性尿道扩张亦是一防狭窄的因素。

专业组尿道下裂手术的治疗体会还有：（1）术中应充分修剪原角质层的膜状尿道直至良好组织，有利于尿道的愈合；（2）采用6-0Maxon单丝微乔缝线，减少组织损伤有利于组织愈合；（3）术中不时用生理盐水滴皮瓣，减少皮瓣干燥，有利于组织愈合；（4）连续缝合尿道时强调无张力的内翻缝合，即皮下组织多缝，皮缘少缝，应用2.5～3.5倍手术显微镜更显清楚；（5）解剖层次清楚，操作禁忌粗暴，用无损伤镊子，减少组织水肿；（6）阴茎适度包扎固定，保持尿和通畅，给予解痉及止痛，以减少膀胱痉挛及疼痛；（7）术前予清洁洗肠通便，减少因术后长期卧床便秘引起的阴茎痉挛影响血运；（8）重度的尿道下裂手术，留置数周硅胶管作支架排尿，早期可预防因尿道压增加而继发尿瘘及早期尿道狭窄的发生；（9）术后1个月定期尿道扩张1～3个月，每周1次，预防性尿道扩张是必要的。本组行预防性尿道扩张，促使前尿道口扩大，使冠状沟瘘增加自愈的可能。

总之，Koyanagi手术+睾丸鞘膜覆盖技术治疗重型尿道下裂，外观满意，并发症少，是较理想的手术方式。

[1]张潍平，黄澄如，白继武，等.重度尿道下裂的手术修复[J].中华小儿外科杂志，1997，18（2）：28-29.

[2]陈绍基，黄鲁刚.重型尿道下裂的治疗[J].中华小儿外科杂志，1997，18（3）：279-281.

[3] Koyanagi T，Nonomura K，Goto H，et al. One stage repair of perineal hy- pospadias and scrotal transposition[J]. Eur U rol，1984，10（5）：364-367.

[4]柯松，蒋学武.国际尿道下裂分型标准进展[J].当代医学杂志，2013，19（16）：10-12.

[5]木库木江·吾布力海日，阿布都热西提·阿布都克力木.经尿道第四代碎石清石系统治疗小儿膀胱结石及尿道结石[J].中国医学创新杂志，2012，9（29）：115-116.

[6]陈绍基，唐耘熳.对尿道下裂分期手术的重新认识[J].实用医院临床杂志，2012，9（4）：14-16.

[7]淡明江，吕军.分期手术在严重尿道下裂中的应用[J].中华男科学杂志，2012，18（3）：278-280.

[8]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：398.

[9] Shank K R， Losty P D， Hopper M，et al. Outcom e of hypospadias fistulas repair[J]. BJU Int，2002，89（5）：103-105.

[10] Retik A B，Mandell J，Bauer S B，et al. Meatal basedhy pospadiasias repair with the use of a dorsal subcutaneous flap to prevent urethrocutaneous fistula[J]. JU rol，1994，152（3）：1229-1231.

[11] Ehrlich R M，Alter G. Split-thickness skin graft urethroplasty and tunica vaginalis flaps for failed hypospadias repairs[J]. JU rol，1996，155（10）：131-134.

K oyanagi Operation and Technique of Perididymis Covering in the Treatment of 30 Cases with Severe Hypospadia

/PAN Yong-bin，GAO Wei-hua，QIU Wei-quan，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：137-139

Objective：To explore the effect of koyanagi operation and technique of perididymis covering in the treatment of severe hypospadia.Method：A total of 30 cases with hypospadias were cured by koyanagi operation and technique of perididymis covering. Patients ages were from 11 months to 3 years old. Among the 30 cases there were 16 cases diagnosed as penoscrotal hypospadias and 9 cases with scrotal type of hypospadias and 5 cases with perineal hypospadias. All those cases had different degrees of chordee of penis. All 21 patients diagnosed as maldevelopment of penis were given intramuscular injection hCG for one or two course before operation in order to make the glans diameter be up to 1.2 cm， and the surgical procedure was done one month after the hCG course. All 18 patients combined with the penis and scrotum transposition were rectified successfully by one time. The average operation time was 2.5 hours， and the drainage tube was removed in 10-12 days after operation and the stent was placed in the urethra until it fall off automatically about 3 weeks after operation. One month after operation， the urethral dilatation was done once a week from 1 to 3 months.Result：The koyanagi operations of 30 cases were all successful. Follow-up 1-3 years after operation 3 cases small fistula in coronary ditch（10.0%）， 2 cases urethral stricture（6.7%）and 1 case urethral stricture secondary urethrocele were found. One patient need the secondary surgical operation， and others were all cured by expansion rules. Generally the total curing rate in the 30 cases reached 96.7%， and the cosmetic appearance of penis were satisfied and close to the circumcision appearance （without chordee of penis）.Conclusion：The koyanagi operation and tunica vaginalis testis covering technique is an ideal treatment for severe hypospadias because of its satisfied appearance and without any complications.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.059

2013-11-27） （本文编辑：黄新珍）

①广东省佛山市南海区妇幼保健院 广东 佛山 528200

潘永斌

【Key words】Severe hypospadia； Koyanagi operation； Technique of perididymis covering

First-author’s address： The Maternity and Child Health Hospital in the Nanhai District in Foshan City，Foshan 528200，China