18例肾盏憩室结石的微创经皮肾穿刺取石治疗

王涛张瑜钟光辉吴大力晏凌飞袁坚

18例肾盏憩室结石的微创经皮肾穿刺取石治疗

王涛①张瑜①钟光辉①吴大力①晏凌飞①袁坚②

目的：探讨微创经皮肾穿刺取石治疗肾盏憩室结石的有效性与安全性。方法：总结本院18例采用微创经皮肾穿刺取石治疗肾盏憩室结石患者的临床资料，其中男12例，女6例，平均35.2岁。肾上盏结石10例，肾中盏结石5例，肾下盏结石3例。采用B超或X线定位引导穿刺结石所在肾盏憩室，建立通道，应用弹道碎石，同时以筋膜扩张器扩张憩室流出道，并将16 F肾造瘘管留置于肾盂内。结果：17例行一期碎石取石，余1例患者行二期微创经皮肾镜碎石取石。手术时间为（65±20）min；术中出血（75±12）mL。无术后严重并发症发生，无中转开放手术病例。结论：微创经皮肾镜碎石术创伤小，清除结石的同时可以应用筋膜扩张器扩张肾盏憩室流出道，是有症状的肾盏憩室结石患者的一种安全有效治疗手段。

经皮肾镜碎石术； 肾盏憩室结石

肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔，肾盏憩室结石由Rayer在1841年首次报道，可为多发性，但上盏更容易受累。其人群发病率为0.6%，其中50%者合并憩室内结石[1]。治疗上较棘手，体外冲击波碎石治疗后碎石无法自行排出，导致治疗失败，在没有微创手术年代都采取开放手术治疗。近年来，随着微创技术的不断进步和提高，采用微创经皮肾镜碎石（minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy，MPCNL）治疗此类结石是一种有效方法。本院2009年5月-2012年10月应用MPCNL治疗肾盏憩室结石的18例患者，临床效果满意，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2009年5月-2012年10月应用MPCNL治疗肾盏憩室结石18例，其中男12例，女6例；平均（35.2±12）岁，均为单侧肾盏憩室结石，肾上盏结石10例，肾中盏结石5例，肾下盏结石3例。18例中有14例术前行体外冲击波碎石1次至多次不等，结石直径（2.5±1.1）cm。患者手术前完善泌尿系B超、静脉肾盂造影（IVU）或CT尿路成像（CTU）等检查，显示集合系统的解剖结构以及结石所在肾盏憩室的位置。其中有14例反复出现不同程度的患侧腰部疼痛，8例患者有间断肉眼血尿伴反复尿路感染病史。

1.2 设备和器械 西门子B超检查仪，凸针型探头，探头频率3.5 MHz，Philips C臂X线机。肾穿刺针：18 G×20 cm日本PTC针；F8-F18筋膜扩张器，F16及F18带Peel-away鞘；0.035英寸Boston斑马导丝；“李逊”F8.5/11。5肾镜；APL腔内气压弹道碎石机及MCC液压灌注泵；OLYMPUS影像系统。

1.3 治疗方法 患者行气管插管麻醉，取截石位，经患侧输尿管逆行留置F5输尿管导管1条，留置导尿管，将两者固定，再改俯卧位，垫高腰部，根据目标憩室积水的多少决定定位方法，积水多者采用B超定位，积水少者采用X线定位，对于复杂病例可联合B超和X线定位。在B超或X线监视下穿刺目标肾盏憩室，引入斑马导丝，顺导丝用筋膜扩张器扩张通道，从F8递增扩张至F16或F18，保留外鞘作为工作通道，用弹道碎石将结石粉碎，配合国产脉冲式液压灌注泵及取石钳清理碎石，清理结石后，探查肾盏憩室流出道，视具体情况应用筋膜扩张器扩张憩室颈至16 F，直达肾盂内，留置F6双J管，双J管上端置入憩室内，尾端置入膀胱内，并将16 F肾造瘘管跨过扩张后的憩室颈留置于肾盂内。肾造瘘管7～10 d后拔除，双J管3个月后拔除。

2 结果

18例中17例行一期微创经皮肾镜取石成功，余1例行二期经皮肾镜取石成功。术后第3天复查KUB无残留结石。手术时间（65±20）min，术中出血（75±12）mL。无中转开放手术病例，无穿刺损伤胸膜、腹腔脏器，无输血。1例患者术后发热，检查示双J管移位，予行输尿管镜下逆行置管术。随访12～28个月，16例患者症状完全消失，IVU检查未见结石复发，2例症状明显缓解，间断腰部不适，腹平片显示5 mm小结石，行体外冲击波碎石治疗。

3 讨论

一般情况下，肾盏憩室的颈部都比正常盏颈较细长狭小，引流不畅效果差，导致局部尿液淤滞，容易导致结石生长。肾盏结憩室结石形成的原因可能是解剖异常和代谢异常共同作用的结果。Liatsikos等[2]评估了肾盏憩室结石患者和单纯肾结石患者代谢因素的差异发现，前组有代谢异常的占25%，而后组代谢异常则占了77.3%，认为代谢异常不是肾盏憩室结石形成的主要因素。肾盏憩室结石一般仅受累某个或某组肾盏，对总体肾功能影响较小，临床上多无症状，此时可予定期观察随访。手术治疗仅限于有症状的肾盏憩室结石（symptomatic caliceal diverticula），包括合并反复泌尿系统感染、腰痛、血尿等。

肾盏憩室结石的处理原则，一方面最大限度清除结石，保护患肾功能，另一方面需祛除肾盏憩室尿液引流不畅的解剖因素。ESWL治疗肾盏憩室结石，由于梗阻因素未能解除，结石粉碎后难以完全排出，结石复发率高，因此ESWL不作为首选方法[3]。本组有14例患者术前曾行ESWL，均无效果。传统的开放手术常需切开肾实质取出结石，对患肾的损伤较大，容易导致大出血及肾萎缩等并发症。Kontak等[4]采用建立F12/F14微通道经皮肾镜碎石取石术，术中取净结石后，沿斑马导丝用气囊扩张导管将憩室颈扩张至F18大小，并将创面电灼止血，术后常规留置双J管和肾造瘘管，平均随访12～28个月，无结石复发。

本组18例中有17例行一期碎石取石，1例因为肾盏积脓，行一期肾造瘘引流，二期碎石取石，无中转开放手术病例，无一例术后出现大出血、肝脾损伤等严重并发症。2例患者术后3个月时复查结石复发，大小5 mm，通过体外碎石治愈。对于憩室流出道的处理，笔者采用筋膜扩张器直接扩张至16 F，为预防术后再度狭窄，术后放置相应口径的肾造瘘管作为支架，7～10 d左右拔除。术后加强肾造瘘管的护理，通过测量体表管长度，动态观察引流量及引流液的颜色，防止造瘘管脱出、出血等情况，及时发现，及时处理[5-6]。

由于肾盏憩室的位置多变，IVP片提供的两维信息有限，但可以了解肾盏深，为更好地选择穿刺通提高更多的信息，郑道等[7]测量发现成人中肾盏深组的总体均数大于下肾盏深组的总体均数。笔者的经验是手术前完善CTU检查，通过三维重建，以了解肾盏憩室开口的方向及与集合系统的解剖关系，为设计穿刺径路提供帮助[8-9]。术中X线透视配合逆行造影可以了解集合系统与肾盏憩室的关系。超声可以在动态监测引导下直接穿刺结石部位肾盏憩室，适用于积水明显者。对于穿刺困难的前组盏结石，太靠近腹侧，有学者报道了经腹腔途径腹腔镜引导下经皮肾取石术[10]，术中常规气腹建立3个10 mm trocars，用于分离暴露出目标肾盏憩室表面，另建1个12 mm trocar，经该通道置入微创肾镜，用钬激光碎石同时处理憩室颈。肾实质较薄者，可行腹腔镜肾实质切开取石术，术中同时缝合明显扩张的憩室颈，促进术后憩室腔的闭合。术中可采用逆行注射美兰、透视或腹腔镜超声等协助结石定位[11]。部分患者若术前检查显示憩室开口于较大的肾盏或肾盂，可选择逆行输尿管软镜下碎石取石，对于较大的结石联合经皮肾镜以提高一次结石清除率，且通过对比研究发现直径＞2 cm的结石，MPCNL的碎石成功率及手术时间均优于输尿管软镜下碎石[12]。

经皮肾镜碎石取石术清除肾盏憩室结石后，处理憩室的方法，主要包括两种，一种是“闭合疗法”，即通过电灼憩室内壁，促使肉芽生长填满憩室囊腔，或直接缝合憩室，第二种是“扩张疗法”，即扩张憩室流出道，使憩室流出道进一步开放，改善引流，防止再狭窄或结石生长。通过文献复习发现，后者由于较低的结石复发率而得到更多的使用，成为目前主要方法。Auge等[13]使用经皮肾镜取石术治疗有症状的肾盏憩室22例（其中2l例合并憩室内结石），采用球囊扩张憩室出口，疗效明确，术后6周结石清除率达80%，症状缓解率达94%。Keeling等[14]也采用球囊扩张法处理肾盏憩室流出道，同样取得了满意疗效，认为处理肾盏憩室主要目标在于扩大憩室流出道，确保引流通畅，防止尿液滞留，诱发结石生长。

MPCNL治疗肾盏憩室结石技术难度较大，需要熟练的经皮肾技术，穿刺路径不要超过第10肋间，10肋间穿刺易损伤胸膜，通过延长留置肾造瘘管时间（一般7～10 d），待经胸膜的窦道形成后多能避免发生液气胸[15]。内支架管保留时间建议3个月，过早拔除可能因肾盏憩室流出道愈合后瘢痕尚未成形，导致再狭窄可能。术后配合中西医排石疗法可促进残留小碎石排出体外，坦络新可有效减轻长时间留置内支架管引起的膀胱刺激症状，提高患者的耐受性[16-17]。由于肾盏憩室结石MPCNL术中大多直接穿刺结石所在部位，容易出血，在出血的预防上，笔者强调经肾盏穹隆部入针建立通道，扩张时宁浅勿深，术中避免大幅度撬动扩张鞘导致肾实质撕裂出血，在术后12～28个月的随访中，尽管本组18例患者均恢复良好，但在狭窄憩室颈处理的远期转归上尚需进一步观察。

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Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotripsy for Treatment of 18 Cases of Caliceal Diverticular Calculi/

WANG Tao，ZHANG Yu，ZHONG Guang-hui，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：142-144

Objective：To investigate the safety and feasibility of minimally invasive percutaneoua nephrolithotripsy （MPCNL） in the treatment of caliceal diverticular calculi.Method：18 patients（12 males and 6 females，average age 35.2 years old）who had MPCNL treatment of symptomatic caliceal diverticular calculi were retrospectively analyzed.Stone-bearing caliceal were the upper calices in 10 cases and midge calices in 5 patients，and other 3 patients were in the lower calices. Stones were removed intact or fragmented with lithotripsy by MPCNL under the B type Ultrasound guidance orray in all patients，and the caliceal diverticular necks were dilated with dilator and placed with a 16 F nephrostomy tube for several days.Result：17 cases had a MPCNL and were rendered stone-free at one session，only 1 case needed a second nephroscopy for the residual stone.The average operating time was （65±20）min and the average blood loss was （75±12）mL.No severe complications occurred in all patients.Nobody was transfered to open surgery during the operation.Conclusion：MPCNL may be an effective and feasible treatment option with less invasion and high stone-free rate for symptomatic caliceal diverticular calculi in selective cages.

Percutaneous lithotripsy； Caliceal diverticular calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.061

2013-12-23） （本文编辑：欧丽）

①南方医科大学第五附属医院 广东 广州 510950

②广州医科大学第一附属医院

王涛

First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Nanfang Medical College，Guangzhou 510950，China