腹腔镜和开腹手术治疗成人急性复杂性阑尾炎临床分析

宋邕

腹腔镜和开腹手术治疗成人急性复杂性阑尾炎临床分析

宋邕①

目的：探讨腹腔镜和开腹阑尾切除术在治疗成人急性复杂性阑尾炎中的疗效。方法：回顾性分析2011-2013年本院收治的176例成人急性复杂性阑尾炎患者的临床资料， 其中腹腔镜阑尾切除术（LA）86例，开腹阑尾切除术（OA）90例， 比较两组手术情况和治疗效果。结果：手术时间：LA组为（90.5±22.4）min，OA组为（91.8±28.3）min，差异无统计学意义（P=0.512）。术中出血量：LA组较OA组少[（10.6±7.5）mL vs （23.8±6.2）mL，P=0.022）；术后肛门排气时间： LA组较OA组短[（29.4 h±3.8）h vs （48.3±7.4 ）h，P＜0.001]； 术后住院时间： LA组较OA组短[（6.1±2.2）d vs （11.6±3.2）d，P＜0.001]； 术后24 h镇痛药物应用：LA组15例，OA组78例（P＜0.001）；切口感染： LA组3例， OA组27例（P＜0.001）；术后肠梗阻：LA组1例，OA组5例，差异有统计学意义（P=0.035）；术后腹腔脓肿： LA组1例，OA组6例，差异有统计学意义（P=0.024）。结论：LA是治疗成人急性复杂性阑尾炎的一种安全有效的手术方式。

急性复杂性阑尾炎； 腹腔镜阑尾切除术； 成人

1983年，德国医师Semm首次报道了经腹腔镜切除非急性炎症的阑尾炎，较腹腔镜胆囊切除早了整整4年。由于腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy， LA）比开腹阑尾切除术 （open appendectomy，OA）安全、可靠、创伤小、瘢痕小、痛苦轻、恢复快、减少腹腔粘连机会、住院时间短、感染率低；同时腹腔镜手术能够同时探查腹腔其他脏器，发现除阑尾炎外的其他疾病[1]，必要时可行不同部位的两个病灶切除。因此LA在国内外医学界日益受到推崇[2]。但是在急性复杂性阑尾炎（即经手术和病理诊断为合并穿孔、腹膜炎或阑尾周围脓肿的复杂性阑尾炎）中的应用还存在争议[3-4]。本研究回顾性分析本院2011年1月-2013年10月急性复杂性阑尾炎患者176例的临床病例资料，对比LA及OA手术情况及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 LA组86例， 其中男48例， 女38例， 年龄18～75岁，平均（40±2.6）岁。其中阑尾坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿分别为32例、28例、26例。OA组90例， 其中男50例， 女40例， 年龄16～78岁，平均（41±2.2）岁。其中阑尾坏疽、穿孔、阑尾周围脓肿分别为33例、31例、26例。均经手术或术后病理学检查证实病理分型。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

病例选择标准：（1）发病时间≤72 h；（2）阑尾炎诊断明确，具腹膜炎体征者；（3）术前腹部CT证实无其他急腹症；（4）均为第一次腹部手术；（5）无手术的其他禁忌证。1.2 手术方法 LA组均采用气管插管全麻，取平卧位， 取脐缘上方或下方10 mm切口， 建立二氧化碳气腹1.73～1.87 kPa，常规三孔法，插入Trocar和腹腔镜， 常规腹腔探查。取右锁骨中线脐上3～5 cm处作为主操作孔，放置10 mm Trocar。脐与耻骨联合之间连线的中点放置5 mm Trocar。若手术难度大，可在阑尾体表投影处放置5 mm Trocar。吸除腹腔及盆腔脓液。改体位采用头低、左倾15～30度。腹腔镜下分离钳、吸引器、超声刀结合钝、锐性分离阑尾与腹膜、肠壁、大网膜的粘连，使阑尾适当松动游离。顺逆结合，若阑尾系膜短，阑尾不易提起，可左手钳夹阑尾近根部，向盲肠腔内轻推，形成盲肠壁返折时可准确辨别阑尾根部，于其根部紧贴阑尾壁分离系膜，根据阑尾根部的直径的粗细选择合适的Hem-O-lok 2枚结扎其根部，然后在2枚Hem-O-lok之间剪断，阑尾残端烧灼，用超声刀在根部外依次离断阑尾系膜，分段凝固阑尾血管，切除阑尾；若系膜较长，可用超声刀顺行切除阑尾。对于阑尾根部穿孔或坏疽， 由于无法结扎， 残端用3-0可吸收线“8”字缝合关闭， 大网膜覆盖， 缝合加固。腹盆腔用生理盐水和甲硝唑反复冲洗，直至液体变清，经10 mm Trocar或用标本袋取出阑尾， 戳孔碘伏溶液消毒，根据术中情况留置右下腹至盆腔引流。

OA组采用全麻或硬膜外麻醉， 取麦氏切口或右下腹直肌外缘切口， 吸除右下腹腔积液， 常规处理系膜及阑尾， 荷包包埋阑尾残端， 甲硝唑纱布蘸拭右下腹及盆腔， 常规碘伏溶液冲洗切口， 根据术中情况放置引流管。

1.3 指标观测 观察两组术中出血量，手术时间，术后肛门排气时间， 术后住院时间，切口感染率，术后肠梗阻发生率，腹腔脓肿发生率及术后24h镇痛药物应用。

1.4 统计学处理 数据均用SPSS 13.0统计分析软件包进行处理。计数资料采用u检验或者 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均成功， LA组无中转开腹。LA组较OA组术中出血量少，术后肛门排气时间及术后住院时间短， 术后24 h镇痛药应用少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后随访6～12个月。LA组术后切口感染3例， 经局部切口换药治疗愈合；腹腔脓肿1例， 经彩超引导下穿刺引流后痊愈；粘连性肠梗阻1例， 再次腹腔镜探查发现右上腹Trocar与小肠肠管之间有一粘连条索，小肠疝入其中造成嵌顿，粘连松解后痊愈。OA组切口感染27例， 经局部切口换药和二期切口缝合痊愈；腹腔脓肿6例， 5例彩超引导下穿刺引流， 1例经肛直肠穿刺置管引流痊愈；粘连性肠梗阻5例， 3例保守治疗， 2例再次手术行肠粘连松解术痊愈。两组均无术后出血、粪瘘和切口疝等并发症。两组切口感染率、腹腔脓肿及粘连性肠梗阻发生率比较， LA组较OA组低， 差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间比较差异无统计学意义 （P＞0.05）， 见表1。

表1 两组手术及术后各项临床指标比较

3 讨论

急性阑尾炎不仅是阑尾最主要的病变，且在普外科急腹症中也是最常见的疾患。急性阑尾炎占本院急腹症之首位，约占普外科住院患者的13.8%，而且急性复杂性阑尾炎占本院全部阑尾炎患者的58%。开展腹腔镜微创术初期，临床上尽量选取单纯性的阑尾炎、早期化脓性的阑尾炎、部分病情轻的慢性阑尾炎，否则会有增加并发症发生率以及中转为开腹手术的可能性[5]。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜阑尾切除术从处理单纯性阑尾炎扩展到化脓性阑尾炎甚至阑尾穿孔等合并严重化脓性腹膜炎的病例，但是针对腹膜后阑尾、阑尾周围脓肿形成、阑尾根部与盲肠结合部坏疽等复杂阑尾炎和阑尾穿孔引起的急性化脓性腹膜炎的处理一直是外科微创手术的难点[6]。

大部分文献报道，复杂性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术时间偏长[7-8]，本文结果显示，手术时间LA组较OA组短， 但是两者比较差异无统计学意义。考虑原因：（1）术前常规行腹部CT检查，减少误诊率，对阑尾炎术前手术难度进行评估；（2）阑尾炎发病时间控制在≤72 h，因为时间越长，阑尾和周边组织水肿粘连就越严重[9]，手术难度越大；（3）超声刀的应用，分离，切凝一体，不用频繁更换器械；超声刀处理阑尾系膜快捷方便、焦痴少、烟雾少、止血效果确切，可以作为处理阑尾系膜的首选[10]。（4）Hem-o-lok应用，根据阑尾根部的直径的粗细选择合适的Hem-O-lok，操作方法简单，效果肯定。（5）医院引进了腹腔镜学习模拟系统，加强了术者腔镜下缝合及器械使用的培训。这些方法和措施的应用大大缩短了手术时间。但是同时腹腔镜下复杂性阑尾炎操作较困难，阑尾根部坏疽及严重系膜出血需要在腔镜下缝合打结，腹腔脓液多需要腹腔冲洗，延长了手术时间，但这并不影响术后恢复，相反， LA由于更彻底清除了感染病灶， 使肛门排气时间缩短， 胃肠道功能恢复更快， 降低了粘连性肠梗阻的发生率，住院时间更短。

腹腔镜探查全腹，极大地减少误诊率，提高了手术安全性，在日益严峻的医疗环境下，一定程度上可减少医疗纠纷的发生[11]。本组研究显示：复杂性阑尾炎腹腔镜阑尾切除术无腹腔出血及粪瘘的严重并发症发生，而且LA组较OA组术中出血量少，术后肛门排气时间及术后住院时间短， 术后24 h镇痛药应用少，术后切口感染率低。本研究中LA组肠粘连发生率为1.2%，明显低于开腹组的5.6%（P=0.035）。LA组腹腔脓肿发生率为1.2%，明显低于开腹组的6.7% （P=0.024）。腹腔镜手术在减少复杂性阑尾炎术后肠粘连和腹腔脓肿的发生风险上具有以下明显优势：（1）腹壁创伤微小，相对保持了腹壁切口的腹膜化，笔者在进行腹腔镜胆囊切除术中探查时发现，既往行复杂性阑尾炎开腹手术的患者，右下腹局部的肠管、网膜与侧腹壁，手术切口广泛粘连（患者常有右下腹不适的症状）；（2）彻底的腹腔脓性渗出液的冲洗，特别是阑尾周围脓肿合并急性弥漫性腹膜炎的患者，利用腹腔镜视野宽阔，清晰的特性， 可彻底吸净腹腔隐匿部位的残余脓液，分离肠管间的粘连，彻底冲洗及通畅引流，最大限度地清除了感染灶；（3）腹腔镜下电气化设备的应用，减少了纱布、拉钩对腹壁切口和肠管的刺激，精细、无血化的操作减少了腹腔内异物的残留；（4）放大视野的直视下腹腔镜操作，阑尾根部处理更确切，减少了粪瘘和阑尾残株炎的发生。

综上所述，LA较OA具有创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、术后并发症少、住院时间短、美容效果佳及误诊率低等优点[12]， 在腹腔镜手术操作熟练之后， 复杂性阑尾炎已不再是手术的禁忌，是治疗成人急性复杂性阑尾炎一种安全有效的手术方式，最终会成为阑尾切除术的金标准。

[1] 陆路，周小民，宋向晖，等. 腹腔镜与开腹手术对阑尾炎女性患者的疗效比较[J].中国医学创新，2013， 10（24）：121-122.

[2] Shindholimath V V，Thinakaran K， Rao T N，et al.Laparoscopic management of appendicular mass[J].J Minim Access Surg，2011，7 （2）：136-140.

[3] 吕成超，黄河. 小儿复杂性阑尾炎的腹腔镜治疗[J]. 中华普通外科杂志，2012， 27（3）：207-209.

[4] 井晓亮，闫波. 腹腔镜与开腹阑尾切除术的比较分析[J]. 中国医学创新，2011， 8（36）：114-116.

[5] 王宇，吕谦，赵英. 腹腔镜与开腹手术治疗老年急性阑尾炎的临床分析[J].中国医学创新，2013， 10（6）：31-32.

[6] 黄奕江，龚兵，侯金华，等. 腹腔镜结合小切口手术处理急性复杂性穿孔性阑尾炎[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（8）：754-755.

[7] 田鹏，王旺河，张超，等. 腹腔镜及开腹手术治疗小儿复杂性阑尾炎268例[J]. 世界华人消化杂志，2010，18（8）： 848-850.

[8] 幸天勇，赵小波，任亦星，等. 腹腔镜阑尾切除术临床价值再探讨[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011， 18（9）：982-986.

[9] 陈德明，梁健雄，源刚晖，等. 腹腔镜下阑尾切除术153例临床分析[J]. 中国普外基础与临床杂志，2011，18（4）：428-429.

[10] 席建平.腹腔镜阑尾切除术128例临床分析[J].中外医学研究，2012，10（33）：117-118.

[11]赖添武，陈国锋，莫志和，等.腹腔镜与阑尾切除术300例的临床分析[J]. 中外医学研究，2011，9（14）：130-131.

[12]羊平，王艺何，李春满，等. 腹腔镜手术与开腹手术治疗急性阑尾炎临床对比分析[J].中国医学创新，2013，10（9）：26-28.

Clinical Analysis of L aparoscopic Versus Open Appendectomy in the Treatment of Complicated Adult Appendicitis

/SONG Yong.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：144-146

Complicated appendicitis； Laparoscopic appendectomy； Adult

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.062

2014-01-10） （本文编辑：陈丹云）

①辽宁省鞍山市中心医院 辽宁 鞍山 114001

宋邕

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy of laparoscopic appendectomy （LA） versus open appendectomy （OA） in the treatment of complicated adult appendicitis.Method：A total of 176 adult with complicated appendicitis who underwent either LA （LA group，n=86） or OA （OA group， n=90） from 2011 to 2013 were retrospectively analyzed. The surgical outcomes and therapeutic effects were compared between the two groups.Result：The operative time： LA group（90.5±22.4）min，OA group （91.8±28.3）min（P=0.512）. The amount of bleeding： LA group was less than OA group[（10.6±7.5）mL vs （23.8±6.2）mL，P=0.022）. The time required for postoperative restoration of anal exhaust was significantly shorter in the LA group than in the OA group[（29.4±3.8）h vs （48.3±7.4）h，P＜0.001）]； Postoperative hospital stay in the LA group was significantly shorter than that in the OA group[（6.1±2.2）d vs （11.6±3.2）d，P＜0.001）].Application of analgesic drugs in 24 hours after operation occurred 15 cases in the LA group and 78 cases in the OA group（P＜0.001）. Wound infection occurred 3 cases in the LA group and 27 cases in the OA group （P＜0.001）.Bowel obstruction occurred 1 case in the LA group and in 5 cases in the OA group （P=0.035）.Postoperative intraabdominal abscess occurred in 1 case in the LA group and in 6 cases in the OA group （P=0.024）.Conclusion：LA is safe and effective in the treatment of complicated appendicitis.

First-author’s address：The Center Hospital of Anshan City， Anshan 114001，China