以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径的构建

夏振兰，谭健群，程惠芳，马 倩，潘凤丽，刘海葵，杨 燕，黄紫欣

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州510150）

临床护理路径 （clinical nursing pathway，CNP）是为已确诊为某种疾病的一组患者制订的以患者为中心，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划[1]。传统临床护理路径内容简单，容易流于形式，没有体现具体化、针对性强、个体化的护理评估与评价程序；容易将护士的专业思维固化，局限在“以疾病为中心”的思维定势中[2]。护理结局分类（nursing outcomes classification，NOC）是全球第一个综合性的、用来测量与护理有关的患者结局的标准化语言[3]。每个结局都有一个定义、一个度量尺度、相关的指标和测量。2012年开始，我科在已使用的临床路径基础上，以护理结局为导向，构建符合我科腰椎手术患者的标准化临床护理路径。本研究通过构建临床护理路径，前瞻性地预防及解决腰椎手术患者的护理问题，规范护理评价指标；旨在培养护士发现问题、思考分析问题及解决问题的能力，指导临床护士明确护理目标，建立护士临床护理思维。该研究打破了传统简单的临床护理路径模式,围绕“以患者为中心”的服务宗旨，满足患者在各阶段的护理服务需求，现报道如下。

1 方法

1.1 以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径的构建理念与依据

1.1.1 以护理结局为导向 护理结局评价是对护理诊断的补充，具有描述和测量双重功能。护理结局的评价指标共包括功能健康、生理健康、心理社会健康、健康知识和行为、感知的健康、家庭健康、社区健康共7大领域[3]。本研究针对腰椎手术患者的状况，依据“高级护理实践”理论[4]，将腰椎手术患者的护理结局7大领域评价指标梳理归纳为3类指标。（1）生理指标：如患者的疼痛；患者双下肢的活动肌力评估；患者术后出现的胃肠道反应等。（2）临床指标：评价患者是否出现感染；通过血清白蛋白、球蛋白计数、血红蛋白结果来评估患者的营养状况等。（3）心理社会指标：患者的心理状况，患者术后生活自理能力等。

1.1.2 以护理程序为理论框架 本研究的临床护理路径以护理程序作为纵轴。护理程序是一组完整实施护理计划的理论模型，涵盖了护士对患者从评估到评价的一系列护理活动，共包含5个步骤（从评估至评价）。而临床护理路径的宗旨是以护理计划的形式为每例患者提供从入院至出院的护理活动框架。因此该路径中删除了“护理计划”这一步骤。即在纵轴的护理程序中只含有护理评估、护理诊断、护理措施、护理评价4个步骤。

路径中的护理措施一栏均以《护理措施分类》为理论依据。护理措施分类（nursing intervention classification,NIC）展示了护理的本质，有助于护士恰当选择和记录护理措施[5]。本研究依据该理论，经过文献查证，选择常用的、有效的护理措施来为腰椎手术患者提供针对性的主要护理措施。

1.1.3 以病历和文献回顾为临床依据 本研究回顾性地分析我院2012年1月—2013年1月共100份腰椎手术的护理病历，提取患者存在的护理问题。病例纳入标准：行腰椎开窗手术的患者。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病、肿瘤，不宜手术的患者；（2）腰椎微创手术患者；（3）患者有认知功能障碍，不能配合评估及干预的患者。

1.2 以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径的构建方法

1.2.1 确定临床护理路径的结构与内容 根据我科原有的临床路径形式，以原有的时间为横轴，护理程序为纵轴。将患者住院时间分为：住院当天、术前日、手术日、术后1~3 d、术后4~10 d。每阶段分别包括护理评估要点、护理诊断、主要护理措施及主要评价指标，如：住院第1天路径内容的确定，根据文献回顾表示，腰椎间盘突出症及腰椎损伤患者最常见的临床特征是腰背部疼痛，神经根的疼痛可以沿着坐骨神经的分支放射至臀部和膝盖以下，当脊神经根受累时患者出现反射减弱或消失，可主诉腿、足或脚趾感觉异常或肌力减退[6]。因此，本路径将疼痛和双下肢的感觉、活动的问题，以及患者的日常生活自理能力等作为患者入院时护士需要观察和评估的主要专科问题。给予患者的主要护理措施包括：（1）评估患者的既往史和用药史，如心脏病、脑血管疾病、肺部疾病、消化系统疾病、糖尿病、有无使用抗凝药等；（2）针对疼痛采用电刺激、放松、音乐疗法、转移注意力等方法；（3）教给患者药物止痛法的应用，观察药物的作用和不良反应；（4）指导观察疼痛药物的不良反应。拟定的护理评价指标包括疼痛程度、双下肢感觉活动及患者的生活自理能力，分为通过视觉模拟疼痛评估量表，生活自理能力评估量表（Barthel量表）完成评价。

1.2.2 检验 该临床护理路径的构建本着本土化、系统化的原则，为临床一线护士提供简单、连续的护理指引，指导护士从评估、诊断、措施、到记录一系列护理活动的过程。路径完善后，运用德尔菲法，通过5名专家咨询及预实验，确定使用的可行性，经过再次修订完善内容。

1.2.3 使用人群 主要为临床初级责任护士使用，高级责任护士检查护理措施的落实是否到位，是否为最符合该患者的护理措施。

1.2.4 使用方法

1.2.4.1 评估与评价 在使用该临床护理路径前，对本科室所有护士进行评估和培训，统一指导语，培训护士正确评估方法和使用评估测量工具。评估与评价结果填写要求真实、有效、完整。评估方式采用面对面访谈、观察和仪器测量。

1.2.4.2 干预方法 为了让患者更好的理解术后康复锻炼和疾病进展过程，研究组成员结合科室的情况，制定了《腰椎疾病患者入院宣教单》、《腰椎手术患者术前宣教单》及 《腰椎手术出院宣教单》，该手册在科室原有健康教育路径的基础上进行完善，以图文并茂的方式展现了患者各阶段的健康教育内容：比如指导患者如何正确翻身，指导如何从卧位至站立位的训练，站立位至坐位再过渡到行走训练。

2 研究结果

综合分析专家组的合理化建议和意见，经课题协调小组反复研究讨论，对该细化后的临床护理路径进行了修改和调整，形成了以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径（见表1）。

表1 以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径

续表1

3 讨论

3.1 以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径集中了临床护理路径与护理程序的优势 1996年Hamric等[7]对“高级护理实践”概念进行了界定，即在更大的护理学科领域内的某一专科临床范围内．将更多的实践、理论和以研究为基础的治疗方法运用于具体的工作中。

护理结局理论模型目前已在国内应用于部分研究中[8]，本研究结合临床护理路径与护理程序的特点与优势，搭建患者从入院至出院的护理模式。让患者在每一个阶段都能够受到护士全程化的跟踪与护理；让每一个护士能够科学合理的运用量表与测评工具，持续的解决每个护理问题；达到高级护理实践的目的。

3.2 以护理结局为导向的腰椎手术患者临床护理路径使用，能体现不同层级护士的能力与资质 本科室护理人员自2012年以来，采取以护理结局为导向的高级护理实践个案管理模式，理顺了患者在住院期间的护理问题，规范护理措施和护理行为，学习运用护理结局评价指标，对护理措施的成效进行持续性的反馈和评价。

本临床护理路径主要针对临床一线的初级责任护士使用，高级责任护士质控落实效果，如提供的参考护理措施不能解决患者的问题，由护理人员共同商讨确定。在使用过程中，充分反映了不同层级护理人员的水平与资质，增加了护士间的团队合作精神。

3.3 不足之处 在使用过程中也存在不足之处，如：护理措施的个体化仍有欠缺，没有细化至符合每位患者的个性化管理方法，需要在临床使用过程中根据患者的具体情况具体实施。

[1]吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册[M].北京：北京医科大学出版社,2003：235-238.

[2]刘 莉,张 琰.实施临床路径的思考[J].齐齐哈尔医学院学报,2004,25(3)：331-332.

[3]吴袁剑云.护理结局分类和标准化护理语言[J].中国护理管理,2007,7(11)：79-80.

[4]黄金月.高级护理实践导论[M].北京：人民卫生出版社,2008.

[5]Gloria M.Bulechek等著,吴袁剑云 等译.护理措施分类[M].北京：北京大学医学出版社,2009.

[6]Shannon Ruff Dirksen著.田玉凤译.临床护理手册-临床问题评估与处理[M].北京：人民军医出版社,2010.

[7]Hamric A B,Spross J A,Hanson C M.Advanced Nursing Practice：An Integrated Approach[M].Washington：Saunders Company,1996：47.

[8]罗迎霞,刘雪琴.以结局为导向构建老年前列腺增生手术护理方案[J].护理学报,2013,28(8B)：36-39.