全麻复合不同成分局麻药行双侧颈浅丛阻滞用于甲状腺手术临床效果观察

孙 昕

辽宁省大连市第五人民医院麻醉科，辽宁大连116000

全麻复合不同成分局麻药行双侧颈浅丛阻滞用于甲状腺手术临床效果观察

孙 昕

辽宁省大连市第五人民医院麻醉科，辽宁大连116000

目的比较全身麻醉术后芬太尼静脉镇痛与全身麻醉复合不同成分局麻药行双侧颈浅丛阻滞用于甲状腺手术的麻醉与镇痛效果。方法选择择期行全麻甲状腺手术患者63例，随机分为二组，A组气管内全麻术后芬太尼静脉泵镇痛；BL组与BLF组气管内全麻复合双侧颈浅丛阻滞，BL组局麻药为0.375%盐酸罗哌卡因20 mL，BLF组局麻药为0.375%盐酸罗哌卡因20 mL+1 μg/kg芬太尼。二组均采用相同药物诱导、气管插管、机械通气、术中静脉持续输注丙泊酚及瑞芬太尼，并间断静脉注射顺式阿曲库铵维持麻醉。分别记录麻醉前（T0）、切皮（T1）、切皮后15 min（T2）、缝皮（T3）、气管拔管时（T4）、气管拔管后5 min（T5）、气管拔管后10 min（T6）的血压及心率变化、麻醉药物用量、苏醒及气管拔管时间、术后镇痛时效及不良反应发生情况。结果A组MAP和HR在T1～6明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与BLF组比较差异无统计学意义（P＞0.05)。各时间点丙泊酚（10 mg/mL）及瑞芬太尼（40 μg/mL）输注速率，A组明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与BLF组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。剥离甲状腺至切除，各组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。比较苏醒、拔管及开口回答问题时间，A组明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与BLF组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2、4、6、12、24 h疼痛VAS评分，A组在2 h内评分明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组术后4、6 h评分高于A组与BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在2 h后A组与BLF组疼痛时效差异无统计学意义（P＞0.05）。BL组4 h内VAS评分与BLF组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组术后12例发生恶心、呕吐及嗜睡等不良反应明显高于BL组（3例）和BLF组（1例），差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与BLF组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论全麻复合盐酸罗哌卡因与芬太尼混合液行双侧颈浅丛阻滞用于甲状腺手术围术期心血管系统平稳，麻醉药用量少，苏醒快且平稳无躁动，术后镇痛效果好，时间长，不良反应小，可安全用于甲状腺手术的麻醉。

双侧颈浅丛阻滞；全身麻醉；甲状腺手术；局麻药

甲状腺手术目前一般多采用全身麻醉，可取得良好的镇静，镇痛效果，便于呼吸管理，心血管系统相对平稳。完善的术后镇痛会减少术后炎性因子的释放，减少术后并发症，有利于早期康复。本研究对63例全麻甲状腺手术采用不同的麻醉及术后镇痛方法，以选择出更为理想的麻醉镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期全麻甲状腺手术患者63例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄28～76岁，体重48～85 kg，排除胸骨后巨大甲状腺肿及甲状腺癌行颈廓清术者，术前无心肺疾病，肝、肾及甲状腺功能正常。均经医院伦理委员会通过，患者知情并签署麻醉知情同意书。随机分为二组，每组21例。A组气管内全麻，术后芬太尼PCIA泵（自控静脉止痛泵）镇痛；BL组与BLF组气管内全麻复合双侧颈浅丛阻滞，BL组局麻药为0.375%盐酸罗哌卡因20 mL，BLF组局麻药为0.375%盐酸罗哌卡因20 mL+ 1 μg/kg芬太尼。

1.2 麻醉方法

患者均未术前用药。入室后开放静脉。Detex多功能监护仪持续监测无创血压、心率、血氧饱和度、心电图及呼气末二氧化碳。盐酸戊乙奎醚1 mg静脉注射。麻醉诱导，丙泊酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，芬太尼2.5 μg/kg，气管插管成功后行机械通气。BL与BLF组于手术开始前行双侧颈浅丛神经阻滞，BL组局麻药为0.375%盐酸罗哌卡因20 mL，BLF组局麻药为0.375%盐酸罗哌卡因20mL+1μg/kg芬太尼，每侧10mL。麻醉维持均微量泵输注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼1～3 μg/（kg·h）并间断静脉注射顺式阿曲库铵库铵5～10 mg维持麻醉。收缩压高于术前30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或心率高于术前30次/min以上，认为麻醉过浅，增加丙泊酚或瑞芬太尼输入量，有吞咽或肢动者视情况给予顺式阿曲库铵5～10 mg。收缩压＜80 mm Hg，加快输液，减少丙泊酚或瑞芬太尼输入量，若无效则静脉注射盐酸麻黄碱15 mg，心率＜50次/min，则静脉注射阿托品0.5mg。手术结束前10min，A组接静脉镇痛泵（型号CBI，驼人医疗器械）术后镇痛，药液成分格拉司琼3 mg+芬太尼1.0～1.5 mg/100 mL（芬太尼10～15 μg/mL）。

1.3 观察指标

分别记录麻醉前（T0）、麻醉后切皮（T1）、切皮后15 min（T2）、缝皮（T3）、气管拔管时（T4）、气管拔管后5 min（T5）、气管拔管后10 min（T6）各时间点的血压及心率变化、丙泊酚及瑞芬太尼的用量情况，术毕苏醒、气管拔管时间及回答问题时间，术后镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS）法，完全无痛为0分，无法忍受的剧烈疼痛为10分。1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。记录术后镇痛的有效时间，VAS≤3分为有效镇痛。记录术后恶心、呕吐及嗜睡等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 14.0进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

二组患者年龄、体重、性别比、手术时间一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料的比较（±s，n=21）

表1 三组患者一般资料的比较（±s，n=21）

组别年龄（岁）体重（k g）性别比（例，男/女）手术时间（h）A组BL组BLF组4 6 . 1 ± 1 5 . 5 4 1 . 5 ± 1 8 . 3 4 7 . 3 ± 1 4 . 7 5 8 . 2 ± 1 1 . 6 6 0 . 4 ± 1 4 . 3 6 2 . 0 ± 1 3 . 2 3 / 1 8 2 / 1 9 2 / 1 9 3 . 1 ± 0 . 2 3 . 0 ± 0 . 5 3 . 1 ± 0 . 3

2.2 三组患者各时间点平均动脉压和心率的变化比较

A组MAP和HR在T1～6明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与BLF组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。二组术前MAP及HR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 三组丙泊酚及瑞芬太尼输注速率的比较

各时间点丙泊酚（10 mg/mL）及瑞芬太尼（40 μg/mL）输注速率，A组明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与Ba组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。剥离甲状腺至切除，各组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 三组患者各时间点平均动脉压和心率的变化比较（s，n=21）

表2 三组患者各时间点平均动脉压和心率的变化比较（s，n=21）

注：与A组比较，*P＜0.05；MAP；平均动脑压；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

指标T0T1T2T3T4T5T6M A P（m m H g）A组BL组BLF组H R（次/ m i n）A组B L组BLF组7 5 . 4 ± 7 . 1 7 6 . 1 ± 7 . 0 7 5 . 9 ± 7 . 2 8 5 . 2 ± 8 . 9 6 7 . 3 ± 7 . 2*6 6 . 5 ± 8 . 1*7 0 . 1 ± 8 . 1 6 6 . 3 ± 7 . 0*6 5 . 7 ± 7 . 2*8 0 . 3 ± 7 . 4 6 8 . 0 ± 7 . 5*6 6 . 7 ± 7 . 0*8 8 . 5 ± 8 . 9 6 8 . 2 ± 7 . 5*6 8 . 5 ± 7 . 3*9 0 . 1 ± 8 . 9 7 0 . 2 ± 6 . 7*1 . 3 ± 8 . 0*8 9 . 3 ± 7 . 6 7 3 . 1 ± 8 . 8*6 9 . 5 ± 7 . 8*7 5 . 1 ± 7 . 3 7 1 . 8 ± 9 . 8 7 2 . 4 ± 8 . 3 8 3 . 2 ± 5 . 6 6 0 . 5 ± 4 . 5 6 0 . 3 ± 5 . 2 7 7 . 6 ± 7 . 5 6 1 . 3 ± 3 . 5 6 1 . 5 ± 4 . 3 8 8 . 0 ± 9 . 5 6 3 . 3 ± 5 . 1 6 4 . 2 ± 4 . 7 9 0 . 7 ± 1 0 . 1 7 0 . 2 ± 7 . 2 6 9 . 3 ± 6 . 1 8 9 . 3 ± 1 0 . 2 7 3 . 3 ± 5 . 4 7 1 . 5 ± 6 . 5 8 6 . 3 ± 6 . 2 7 2 . 1 ± 7 . 9 7 0 . 9 ± 6 . 7

表3 三组丙泊酚及瑞芬太尼输注速率的比较（mL/h，±s，n=21）

表3 三组丙泊酚及瑞芬太尼输注速率的比较（mL/h，±s，n=21）

组别T1T2T3剥离甲状腺至切除A组丙泊酚瑞芬太尼BL组丙泊酚瑞芬太尼BLF组丙泊酚瑞芬太尼3 7 . 3 ± 3 . 1 1 7 . 3 ± 1 . 9 3 6 . 3 ± 4 . 2 1 7 . 5 ± 2 . 1 2 8 . 3 ± 5 . 7 1 3 . 8 ± 2 . 5 3 6 . 3 ± 3 . 5 1 6 . 3 ± 2 . 6 2 1 . 7 ± 4 . 5 1 1 . 1 ± 2 . 1 2 2 . 6 ± 5 . 3 1 1 . 9 ± 1 . 7 1 6 . 7 ± 4 . 9 1 0 . 8 ± 2 . 1 3 5 . 2 ± 4 . 1 1 5 . 7 ± 1 . 9 2 0 . 4 ± 5 . 1 1 0 . 8 ± 2 . 3 2 1 . 7 ± 4 . 5 1 1 . 2 ± 3 . 1 1 5 . 3 ± 2 . 5 1 0 . 7 ± 2 . 5 3 3 . 7 ± 3 . 9 1 5 . 2 ± 2 . 3

2.4 三组麻醉恢复情况比较

患者呼唤睁眼，对所提问题可点头或摇头表示回答即视为苏醒，自主呼吸良好时可拔出气管导管。比较苏醒、拔管及开口回答问题时间，A组明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与BLF组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 三组麻醉恢复情况比较（min±s，n=21）

表4 三组麻醉恢复情况比较（min±s，n=21）

注：计算时间由缝皮最后一针起计时

组别睁眼时间拔管时间回答问题时间A组B L组BLF组1 3 . 2 ± 2 . 5 5 . 7 ± 2 . 4 6 . 0 ± 2 . 7 1 4 . 8 ± 3 . 1 7 . 5 ± 3 . 3 7 . 3 ± 2 . 9 1 6 . 5 ± 3 . 8 8 . 3 ± 2 . 1 8 . 5 ± 1 . 9

2.5 三组术后VAS评分比较

记录患者术毕、术后2、4、6、12、24 h疼痛VAS评分，A组在2 h内评分明显高于BL组和BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组术后4、6 h评分高于A组与BLF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后2 h A组与BLF组疼痛时效差异无统计学意义（P＞0.05）。BL组4 h内VAS评分与BLF组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 三组术后VAS评分比较（分s，n=21）

表5 三组术后VAS评分比较（分s，n=21）

注：与A组比较，aP＜0.05；与BL组比较，bP＜0.05

组别术毕术后2 h术后4 h术后6 h术后1 2 h术后2 4 h A组BL组BLF组4 . 8 ± 1 . 7 1 . 2 ± 1 . 3a1 . 9 ± 0 . 8a4 . 1 ± 0 . 8 2 . 0 ± 0 . 7a1 . 8 ± 0 . 8a2 . 6 ± 1 . 8 3 . 3 ± 1 . 5a1 . 7 ± 0 . 6b2 . 7 ± 1 . 2 4 . 8 ± 1 . 3a1 . 8 ± 0 . 7b2 . 4 ± 0 . 5 5 . 3 ± 1 . 8 1 . 3 ± 0 . 5 2 . 5 ± 0 . 6 5 . 5 ± 2 . 1 2 . 3 ± 0 . 7

2.6 术后不良反应发生情况

A组术后12例发生恶心、呕吐及嗜睡等不良反应明显高于BL组3例和BLF组1例，差异有统计学意义（P＜0.05）。BL组与BLF组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

甲状腺手术采用全身麻醉可取得良好的镇静，镇痛效果，而且便于呼吸管理，心血管系统相对平稳。全麻诱导之后行双侧颈浅丛神经阻滞，在切皮，悬吊皮瓣，分离肌肉，暴露甲状腺时，无需加深麻醉，循环系统无明显波动，麻醉平稳，仅需在颈深丛阻滞区域操作及剥离甲状腺致甲状腺激素受挤压入血时适当加深麻醉。而在关闭切口时，能良好地耐受手术，提前减少静脉麻醉药用量而心血管系统仍可以保持平稳。有研究表明，丙泊酚输注超过30 μg/（kg·min）时，人常可发生遗忘[1]，而且阿片类药物增强了丙泊酚的催眠作用，因此在较少量输注丙泊酚和瑞芬太尼时并不会发生术中知晓。术毕可迅速苏醒、拔管、回答问题，术后无躁动。因此比单纯全麻丙泊酚及瑞芬太尼用量少且麻醉平稳。

术后疼痛可导致一系列有害后果：手术引起组织损伤，导致组胺等炎症介质释放，血管扩张，血浆渗出[2]。术后疼痛兴奋交感神经系统，导致血压升高，心率加快，对有心血管疾病的患者尤为有害。芬太尼PCA静脉镇痛是目前常用的一种全身用药镇痛方式，其优势在于镇痛时间长，无时间限制，镇痛作用较强，但阿片类药物引起恶心、呕吐、嗜睡等副作用亦不容忽视。甲状腺手术术后疼痛为中等度疼痛，患者普遍认为与术后疼痛相比较术后恶心呕吐所带来的不适更为严重[3]。术后恶心呕吐可导致伤口裂开、术后出血增加、误吸及吸入性肺炎等严重后果。阿片类药物是术后发生恶心呕吐的一个危险因素，其机制可能是通过δ受体刺激位于极后区的化学感受带导致恶心呕吐的发生[4]。全麻复合双侧颈浅丛神经阻滞，术后镇痛完全依赖于外周神经阻滞，有研究表明，外周局部镇痛效果明显优于全身应用阿片类药物，镇痛作用部位准确，效果完善，明显减少阿片类药物的用量甚至可以将其取代，能降低阿片类药物引起的恶心、呕吐、嗜睡、便秘等副作用[5-6]。颈浅丛神经阻滞使用0.375%盐酸罗哌卡因镇痛有效时间为6～8 h，镇痛时间较短，加入阿片类药物用于外周局部镇痛，能产生大约24 h的有效镇痛[7]，因为阿片类药物与局麻药有协同作用，延长镇痛时间强化镇痛效果。阿片受体主要存在于中枢神经系统，也分布于外周神经末梢，阿片类药物能够直接与外周神经末梢上的受体结合产生局部镇痛作用[8]。曹哲[9]、刘凌燕等[10]研究发现局麻药中加入芬太尼进行神经阻滞，比单纯局麻药用于神经阻滞时镇痛时间更长，且外周神经阻滞镇痛的一个明显优势是减少了阿片类药物的用量，推荐芬太尼最佳用量为1 μg/kg。颈浅丛神经阻滞操作简单，并发症很少。低浓度盐酸罗哌卡因具有较少的心血管毒性，作用时间较长，故本研究采用盐酸罗哌卡因。由于阿片类药物用量少，术后镇痛完善，极少有老年患者出现术后谵妄及术后认知功能障碍，增加了老年患者的手术安全性。

综上所述，全身麻醉复合0.375%盐酸罗哌卡因+芬太尼1 μg/kg混合液行双侧颈浅丛神经阻滞具有麻醉平稳、丙泊酚及阿片类药物用量少、术后镇痛时间长、镇痛完善、不良反应发生率低的显著优势，可安全用于甲状腺手术。

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[10]刘凌燕，侯南丽，董梅.上肢神经阻滞加芬太尼用于术后镇痛的临床观察[J].中国误诊学杂志，2008，12（36）：8849-8850.

Observation on clinical effect of general anesthesia combined with different ingredients of local anesthetics taking bilateral cervical plexus block for thyroid surgery

SUN XinDepartment of Anesthesiology,the Fifth People's Hospital of Dalian City,Liaoning Province,Dalian116000,China

Objective To compare the anesthesia and analgesia effect of general anesthesia and general anesthesia combined with different ingredients of local anesthetics taking bilateral cervical plexus block for thyroid surgery. Methods 63 patients with thyroid surgery undergoing selective general anesthesia were randomly divided into 3 groups, group A was taken endotracheal general anesthesia,postoperative PCIA pump intravenous analgesia;group BLand group BLFwere taken endotracheal general anesthesia compound bilateral cervical plexus block,and BLgroup of local anesthetics was 0.375%Ropivacaine 20 mL,BLFgroup of local anesthetics was 0.375%Ropivacaine 20 mL+1 μg/kg Fentanyl.Three groups all used Propofol,cis atracurium,Fentanyl vein rapid sequence induction,endotracheal intubation,intraoperative trace pump infusion of Propofol and Refentanyl,and intermittent intravenous cis atracurium to maintain anesthesia.Before anesthesia(T0),cut skin(T1),15 min after the cut leather(T2),sewing leather(T3),when tracheal extubation(T4)and tracheal extubation after 5 min(T5),10 min after tracheal extubation(T6)of blood pressure and heart rate changes,the dosage of anesthetic,awakening and tracheal extubation time,postoperative pain time and adverse reactions occur were recored.Results MAP and HR at T1～6of group A were significantly higher than those of group BLand BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference of group BLwith BLFwas not sta-tistically significant(P＞0.05).Propofol at each time point(10 mg/mL)and Refentanyl(40 μg/mL)infusion rate,group A was obviously higher than group BLand BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference of group BLcompared with group BLF(P＞0.05).Stripping to resection of thyroid,the difference was not statistically significant(P＞0.05).Compared to tube drawing and open to answer the question time,group A was significantly higher than group BLand BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no statistically significant difference of group BLcompared with group BLF(P＞0.05).After 2,4,6,12,24 h pain VAS score showed that,score within 2 h of group A was significantly higher than group BLand group BLF,the difference was statistically significant(P＜0.05).At postoperative 4,6 h,the score of group BLwas higher than group A and group BLF, the difference was statistically significant(P＜0.05).In group A with BLFpain after 2 h,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The difference of VAS score within 4 h of group BLand group BLFwas not statistically significant(P＞0.05).12 cases of group A of postoperative adverse reactions such as nausea,vomiting and somnolence were significantly higher than the group BL(3 cases)and group BLF(1 case),the difference was statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference between group BLand group BLF(P＞0.05).Conclusion General anesthesia compound Ropivacaine with Fentanyl mixture bilateral neck shallow plexus anesthesia for thyroid surgery perioperative cardiovascular system stable,less dosage of anesthetic,wake up fast and smooth without agitation, postoperative analgesic effect is good,time is long,with small adverse reactions,which can be safely used in anesthesia for thyroid surgery.

Bilateral cervical plexus block;General anesthesia;Thyroid surgery;Local anesthetics

R614.2

A

1673-7210（2014）02（b）-0081-04

2013-10-18本文编辑：张瑜杰）