腹腔镜技术治疗胰腺假性囊肿5例报告

杨斌 毛根军 龚道军

浙江省金华市中心医院肝胆胰外科，浙江金华321000

腹腔镜技术治疗胰腺假性囊肿5例报告

杨斌 毛根军 龚道军

浙江省金华市中心医院肝胆胰外科，浙江金华321000

目的总结腹腔镜下囊肿-胃吻合术治疗胰腺假性囊肿的临床经验和疗效。方法回顾性分析5例实施完全腹腔镜下囊肿-胃吻合术的胰腺假性囊肿患者资料，观察手术时间、出血量、肛门恢复排气时间、住院时间及并发症，记录随访结果。结果5例手术均腹腔镜下完成，无中转开腹；手术时间为120～200 min，平均150 min，出血量50～200 mL，平均100 mL，2.5 d肛门排气，术后平均住院时间为8 d。5例患者均顺利恢复，无并发症发生，随访1年，无胰腺炎、糖尿病和肠粘连等并发症发生，囊肿无复发。结论完全腹腔镜胰腺假性囊肿-胃吻合术是安全可行的，具有创伤小、恢复快及并发症少等优点，值得推广。

腹腔镜；胰腺假性囊肿；胃吻合术

胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是胰腺炎或胰腺创伤后较常见的并发症，大多数发生于经保守治疗的急性胰腺炎患者，少数也可发生于慢性胰腺炎患者，相关统计显示慢性胰腺炎患者的发生率为10%～30%[1]。目前一般认为，当PPC的直径超过6 cm，病程超过6周时，囊肿难以自然消退，患者出现明显的症状，如呕吐、腹胀、发热或囊肿破裂致急性腹膜炎等，为手术指征。传统手术一般分为内引流术（囊肿-空肠吻合术、囊肿-十二指肠吻合术、囊肿-胃吻合术）、外引流术和胰体尾部合并囊肿切除术。随着腹腔镜技术的普及和发展，腹腔镜下胰腺囊肿治疗的相关报道逐渐增多[2-6]。本研究对2010年1月～2012年6月浙江省金华市中心医院收治的5例PPC患者实施完全腹腔镜下囊肿-胃吻合术，取得成功，现报道如下：

1 资料与方法

图1 CT示囊肿位于胰腺体尾部

1.1 一般资料

本组PPC患者中男3例，女2例，平均年龄（38.5± 8.1）岁，既往均有急性重症胰腺炎发作病史，经保守治疗后胰腺炎控制，患者均以腹胀、进食后饱胀感入院，并经B超和CT（图1）或MRCP等证实。5例PPC都位于胰体尾部，最大者8 cm×6 cm×5 cm。5例患者自胰腺炎发病以来体重均有不同程度的下降，体重下降最多达15 kg。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备根据病史、查体，结合各种辅助检查，如B超、CT、MRCP或ERCP等明确病变性质以及与毗邻组织的关系。常规行ERCP检查，了解主胰管与囊肿的关系，按D′Egidio分型均为Ⅰ型[7]，其中3例合并有胆囊结石，需同时行胆囊切除术。术前血常规、血生化、血糖、凝血功能等无明显异常，所有患者确认无手术禁忌证后，术前均按消化道手术准备。

1.2.2 手术步骤患者取仰卧位，左侧季肋部稍垫高，约30°，取头低脚高位，术者站于患者右侧，第一助手站于患者左侧，持镜者站于患者左侧，脐部上缘做一1.2 cm切口为观察孔，建立二氧化碳气腹，气腹压力为12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入相应大小的Trocar，置入腹腔镜探查腹腔、盆腔及病变部位，在观察Trocar旁边使用5 mm Trocar针芯穿刺后置入腹腔镜下操作钳（相当于“一处二孔”），可减少一处穿刺孔，其他Trocar的具体位置根据囊肿的大小及部位选择。由于本组的囊肿均为胰体尾部，故将Trocar分别置于右锁骨中线脐上4 cm左右（此处为主操作孔），剑突下稍偏左水平，左上腹腋前线水平。使用超声刀解剖，细小的血管予电凝处理，直径超过7 mm的血管予Hem-o-lock夹夹闭后离断，将胃结肠韧带打开，显露胰腺囊肿（图2），使用电凝刀将胰腺囊肿予横行切开4～5 cm，清除囊内坏死组织（图3）。同时，切取小块囊壁组织送快速病理检查（证实假性囊肿），将与囊肿切开处相对应的为胃后壁同样电凝切开同样长度，切开胃壁过程中注意止血，使用可吸收缝线行囊肿胃壁吻合术（图4）。吻合完成后将大网膜覆盖吻合口，需要加行胆囊切除者，将剑突下Trocar改为主操作孔，在此前所做“一处二孔”处腹腔镜操作钳帮助下行胆囊切除术，生理盐水冲洗腹腔后，放置左隔下，右肝下引流管1根，引流管从原左侧腹及主操作孔戳孔处引出，停止气腹，缝合切口。

2 结果

5例患者均成功施行了完全腹腔镜下胰腺囊肿-胃吻合术，其中3例合并胆囊切除术，无中转开腹；手术时间为120～200 min，平均150 min；术中出血量为50～200 mL，平均100 mL；术后2.5 d患者恢复肛门排气；术后5 d恢复流质饮食；术后6 d拔除引流管；平均住院时间为8 d；5例患者术后均恢复顺利，无并发症发生。术后随访时间为1年，无胰腺炎、糖尿病和肠粘连等并发症发生，囊肿无复发，复查CT均提示囊肿消失（图5）。

图2 腹腔镜术中显露胰腺囊肿

图3 腹腔镜术中囊肿切开，清理坏死物（囊肿内黄色组织）

图4 腹腔镜术中囊肿胃后壁吻合

图5 术后复查CT未见囊肿复发

3 讨论

PPC的传统治疗方法主要有引流术和切除术。由于胰腺囊肿的患者往往上腹部有一定的粘连，且囊肿往往和脾脏关系紧密，囊肿切除过程中，往往需要行脾脏切除。由于脾脏外科理论发展和脾脏功能更加受到重视，切除脾脏会引起发热、血小板增多引起的血栓形成和严重感染，目前腹腔镜下胰体尾切除手术的基本原则是尽量保留脾脏，近年来类似的报道越来越多[8-12]。在年轻患者尤其如此，目前大多数学者不主张行脾脏切除术。同时，行囊肿切除过程中，不可避免的会切除部分胰体尾组织，而胰岛细胞在胰腺体尾部的数量是最多的，很多患者术后容易并发糖尿病，必将严重影响患者的生活质量，尤其是年轻患者更甚。外引流术虽然操作比较简单、引流更加通畅，但仅仅适用于全身情况差、难以耐受外科手术、急性PPC囊壁未成熟及囊肿快速增大有破裂导致急性腹膜炎的患者。外引流时胰液丢失多，严重影响患者对脂类营养物质的吸收，同时外带引流活动不便，严重影响患者的生活质量，尤其当囊肿和主胰管相通时，会形成经久不愈的胰皮瘘，严重腐蚀皮肤，患者往往感觉痛苦不堪。同时，外引流术可并发肠漏、出血、感染等并发症[13-16]。因此，外引流现已很少使用，而胰腺囊肿的内引流显得尤为重要，内引流一般包括囊肿-十二指肠吻合术、囊肿-空肠吻合术和囊肿-胃吻合术。

近年，随着腹腔镜微创技术的兴起和器械设备的不断改进，腹腔镜手术具有并发症少、创伤小、康复快、美观等优点，逐渐用于治疗PPC。国外Way等[17]和Gagner[18]于1994年首先报道了腹腔镜技术治疗PPC的经验，国内梁中骁等[19]报道国内首例腹腔镜下胰腺囊肿胃吻合术，此后国内的相关报道越来越多[2-6]。研究表明，腹腔镜下囊肿内引流术是安全可行的，而且具有创伤小、恢复快、美观等优点。Aljarabah等[20]总结报道的腹腔镜手术的成功率达95%。在国内，目前最常用是腹腔镜下胰腺假性囊肿空肠吻合术，该手术相对来说，操作步骤多，需要离断空肠，行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，手术有两个吻合口，增加手术的难度和手术时间和费用，手术对消化道进行了重建，对人体的生理功能有一定程度的改变。微创外科的含义不仅仅是追求体表切口微创化，更应该追求手术本身的微创化，对人体生理心理的创伤最小化，胰腺囊肿一般位于胃后，采用囊肿-胃吻合术，更符合生理，对人体的创伤可以达到最小化，有广阔的发展空间。

本文讨论了腹腔镜胰腺假性囊肿-胃吻合术，该术式在国外备受推崇，是PPC最常选用的术式之一[13]，但在国内开展并不多。本组病例所采用的均是囊肿-胃后壁吻合，是将囊肿先显露出来后予切开，将囊肿内液体及坏死组织清理干净后，将胃后壁予切开，使用可吸收缝线行前后壁的连续缝合，吻合口大小为4～5 cm。该手术中，不使用腹腔镜下切割闭合器行吻合，可以节省较多的手术器械费用，值得在基层医院推广。本组患者，术后随访囊肿均消失，手术效果好。由于进食对胰腺的外分泌功能影响大，笔者建议术后应保持持续胃肠减压3～5 d，进食时间以术后5 d以上为宜，本组患者术后禁食时间为5 d。术后常规使用抑制胰腺分泌的药物，可减少消化液的分泌，对吻合口的愈合有一定的帮助。笔者在手术过程中体会到，在胰腺囊肿形成时间超过半年以上的患者，上腹部的粘连一般不太严重，解剖胃结肠韧带相对容易，显露胰腺囊肿并不要花费较多的时间，这和将胰腺囊肿切除术需要对上腹部进行较广泛的解剖相比，手术操作更加容易，费时更少。同时，可以将吻合口做4～5 cm，这比常规的吻合器的吻合口大，可有效避免吻合口的狭窄。本研究使用的是可吸收线缝合吻合口，不需要使用直线型切割闭合器，费用更低。很多胰腺囊肿患者都有急性胰腺炎病史，花费了高额的医疗费用，本组为3例患者行胆囊切除术，一次手术解决两个问题，节省了医疗费用。本组患者，术中均使用常规的腹腔镜操作器械，尤其值得在基层医院及贫困地区开展。

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Laparoscopic cystogastrostomy in the treatment of pancreatic pseudocyst: a report of 5 cases

YANG BinMAO GenjunGONG DaojunDepartment of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,Jinhua Central Hospital,Zhejiang Province,Jinhua321000, China

Objective To summarize the clinical experiences and effect of laparoscopic cystogastrostomy in the treatment of pancreatic pseudocyst.Methods The clinical data of 5 cases who received totally laparoscopic cystogastrostomy was retrospectively analyzed.The data including operative time,intraoperative bleeding,time of first flatus,duration of hospital stay and complication were observed,then the follow-up results were recorded.Results All operations were carried out successfully with laparoscopic surgery.The operative time was 120-200 min,with the average of 150 min. The intraoperative blood loss was 50-200 mL,with the average of 100 mL.The mean time of first flatus was 2.5 d. The average hospital stay was 8 days.All patients recovered smoothly without complication.No complication occurred in the 5 cases for 1 year of follow-up.Conclusion Totally laparoscopic cystogastrostomy is safe and feasible,which has advantage of minimally invasive,fast recovery and fewer complications.It is worthy of clinical application.

Laparoscopy;Pancreatic pseudocyst;Cystogastrostomy

R657.52

C

1673-7210（2014）02（b）-0152-04

2013-10-05本文编辑：程铭）

浙江省省市共建医药卫生专项基金计划（编号2010SSA008）。