助理全科医生培训规范化培养
——传染科培养要求（五）

张树君 刘 沛

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳 110001）

·全科培训·

助理全科医生培训规范化培养
——传染科培养要求（五）

张树君 刘 沛

（中国医科大学附属第一医院传染科，沈阳 110001）

本文介绍助理全科医生规范化培养标准，传染科培养对寄生虫病和其他相关理论和知识的基本要求。关 键 词：传染科；寄生虫病；理论；知识；基本要求

1 寄生虫病

掌握：寄生虫病的临床表现、诊断要点、转诊注意事项。熟悉：寄生虫病的鉴别诊断、治疗原则、预防措施、报告及转诊程序。了解：寄生虫病的病因、流行病学特征和发病机制。

1.1 血吸虫病

1.1.1 病因 我国血吸虫病的病原体是日本血吸虫。

1.1.2 流行病学 传染源是患者和保虫宿主。构成传播必须具备三个条件，即带虫卵的粪便入水；钉螺的存在、孳生；人体接触疫水。人群普遍易感。感染者的年龄、性别、职业分布以接触疫水的机会而异。

1.1.3 发病机制 血吸虫尾蚴、童虫、成虫、虫卵对宿主可引起一系列变态反应。其中，虫卵引起的虫卵肉芽肿是慢性血吸虫病的主要发病因素。

1.1.4 临床表现 潜伏期1个月左右。根据感染的程度、时间、部位和病程的不同，分为四型。①急性血吸虫病，以7—9月为常见，男性青壮年及儿童居多，常有明确疫水接触史。多见于初次大量感染者。有发热、皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大、出血性紫癜、支气管哮喘等。有食欲不振，腹部不适，腹痛、腹泻，初为稀水便，继之脓血便、黏液便。＞90%患者肝肿大伴有压痛，左叶肝大较明显，半数患者脾肿大。②慢性血吸虫病，病程超过半年，表现为血吸虫性肉芽肿肝病和结肠炎。最常见的症状为慢性腹泻和黏液脓血便，伴里急后重，时发时愈，病程长者可贫血、消瘦、体力下降，严重者内分泌紊乱、肝硬化。③晚期血吸虫病，主要表现肝硬化所致门脉高压、脾功能亢进。可呈巨脾型、腹水型、结肠肉芽肿型等。儿童时期感染可为侏儒型。④异位血吸虫病，常见肺型、脑型。

1.1.5 诊断 到过血吸虫病疫区，有疫水接触史。具有急性、慢性或晚期血吸虫病的症状和体征，如发热、过敏反应、长期不明原因的腹泻、便血、肝脾肿大等。急性期末梢血嗜酸性粒细胞增高，慢性期脾功能亢进、全血细胞减少；粪便检出虫卵或孵出毛蚴或血液循环抗原阳性可确诊。

1.1.6 鉴别诊断 ①急性血吸虫病：需与败血症、疟疾、伤寒与副伤寒，急性粟粒性肺结核，病毒感染，其他肠道疾病鉴别。主要根据籍贯、职业、流行季节，疫水接触史、高热、肝脏肿大伴压痛、嗜酸性粒细胞增多，大便孵化阳性为鉴别要点。②慢性血吸虫病：需与慢性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、直肠癌等病鉴别。③晚期血吸虫病：需与门脉性肝硬变及其他原因所致的肝硬变鉴别。④异位血吸虫病：肺血吸虫病需与支气管炎、粟粒性肺结核，肺吸虫病鉴别；急性脑血吸虫病应与流行性乙型脑炎鉴别；慢性脑血吸虫病应与脑瘤及癫痫鉴别。

1.1.7 治疗 发热应卧床休息，补充营养和支持疗法。病原治疗首选吡喹酮。急性期成人总剂量120 mg/kg，＜30 kg儿童总剂量70 mg/kg，＞30 kg剂量同成年人，分2～3次服用，疗程4 d。慢性期成人总剂量60 mg/kg，可采用1 d或2 d疗法，3次/d口服，儿童总剂量70 mg/kg，分3次口服，疗程1 d。

1.1.8 转诊指征 按丙类传染病于24 h内报卡。监测管理即可。当因门静脉高压并发消化道大出血时可进行手术治疗。

1.1.9 预防 在流行地区每年对患者、病畜进行普查普治。消灭钉螺。粪便须经无害处理。保护水源，改善用水。严禁在疫水中游泳、戏水。接触疫水时，应穿着防护衣裤和使用防尾蚴剂等。

1.2 并殖吸虫病

1.2.1 病因 病原体为并殖吸虫，原名肺吸虫，主要为卫氏并殖吸虫及斯氏狸殖吸虫。

1.2.2 流行病学 凡能排出并殖吸虫的人或肉食哺乳类动物均为传染源。生吃或半生吃含有并殖吸虫囊蚴的石蟹、蛄及偶尔饮用含囊蚴的生水而感染。人群普遍易感，病后仍可再感染。浙江与东北各省以卫氏并殖吸虫为主，四川、云南、福建等以斯氏狸殖吸虫为主。发病以儿童和青少年居多。

1.2.3 发病机制 囊蚴经口进入消化道，幼虫在小肠脱囊而出，由小肠穿行入腹腔再达胸腔，引起浆膜纤维素性炎症，日久导致腹腔内脏器官相互粘连和胸腔粘连，引起咳嗽、咳黏液带血丝或铁锈色痰。虫体穿行途径不同，如皮下、肝、脑、脊髓等，引起相应病变。斯氏狸殖吸虫幼虫移行产生全身和局部过敏反应。血中嗜酸性粒细胞增高，皮下形成嗜酸性肉芽肿，有渗出性胸膜炎；虫体进入肝脏可引起肝损害，脑内出血或蛛网膜下腔出血较多见。眼眶、心包可受累。

1.2.4 临床表现 潜伏期3～6个月。卫氏并殖吸虫病咳嗽咳痰多见，先干咳后有痰，呈铁锈色且带腥味。胸痛、呼吸困难、气喘、胸腔积液常见，胸水呈草黄色或血色。可有腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，常有下腹或右下腹局限性压痛；部分病例头痛或癫痫发作，可发生皮下结节及包块等。斯氏狸殖吸虫病以胸腔积液和皮下包块常见。可有咳嗽，痰偶有血丝。胸水呈草黄色或血色，内含大量嗜酸性粒细胞。早期可有腹痛、腹泻。可有肝肿大和肝功异常。可头痛、呕吐、癫痫发作、脑膜刺激征、蛛网膜下腔出血等。皮下包块常位于胸腹部，具有游走性和此起彼伏的特征。

1.2.5 诊断 流行区居住或到过流行区，有食未煮熟的溪蟹、蛄或饮用生溪水史。出现如咳嗽、咳铁锈色痰、腹痛、腹泻、腹部包块、头痛或癫痫等。末梢血白细胞增高，嗜酸性粒细胞常增高。痰、粪、尿、脑脊液或胸水检查到虫卵或在皮下结节中找到虫体是确诊依据。可结合免疫学及影像学检查协助诊断。

1.2.6 鉴别诊断 肺型吸虫病须与肺结核、结核性胸膜炎、支气管扩张、支气管炎及肺肿瘤等鉴别；皮型需与皮下脂肪瘤鉴别；脑型肺吸虫病需与脑炎、结核性脑膜炎、原发性癫痫、脑囊虫病鉴别；肠型及腹型肺吸虫病需与痢疾、结核性腹膜炎、腹内肿瘤、慢性结肠炎及其他原因引起的肠粘连、肠梗阻等鉴别；脊髓型吸虫病需与脊髓肿瘤、多发性神经根炎、脊髓灰质炎、脊髓空洞症鉴别；肠型及腹型肺吸虫病需与痢疾、结核性腹膜炎、腹内肿瘤、慢性结肠炎及其他原因引起的肠粘连、肠梗阻等鉴别。

1.2.7 治疗 病原治疗吡喹酮是首选药物，常用剂量为75～90 mg/(kg·d)，分3次服用，2～3 d为1个疗程。脑型患者可间隔7 d再用药1个疗程。亦可根据当地情况选用硫酸二氯酚或三氯苯哒唑。癫痫发作者应用苯妥英钠；颅内压增高者应用脱水剂；皮下包块可手术摘除；对脑、脊髓有压迫症状者可手术治疗。

1.2.8 转诊指征 并殖吸虫病非法定传染病。脑脊髓型并殖吸虫病出现压迫症状，或皮下包块者可手术治疗。

1.2.9 预防 彻底治疗患者。捕杀对人有害的保虫宿主。防止患者的排泄物污染水源。对第一中间宿主可用生物或药物方法灭螺。不吃生食、不喝生水，加强猫和犬的管理，加强粪便和水源的管理。

1.3 疟疾

1.3.1 病因 疟疾的病原体是疟原虫。感染人类的疟原虫共有4种，即间日疟原虫、卵形疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫。

1.3.2 流行病学 传染源是疟疾患者和带疟原虫者。疟疾的传播媒介为雌性按蚊。经蚊虫叮咬皮肤为主要传播途径，也可经输血和经胎盘传播。人群普遍易感。反复多次感染后可获得一定免疫力。在疫区，以外来人口和儿童发病率高。主要流行在热带和亚热带，不受季节限制。温带以夏秋季发病为多。

1.3.3 发病机制 疟原虫在红细胞内发育一般无症状。随着成批红细胞破裂释放出裂殖子的同时，亦伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血，引起临床寒战、高热，继之大汗的典型症状。释放的裂殖子部分被单核-巨噬细胞系统吞噬消灭，部分侵入新的红细胞导致间歇性的新的发作。经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，但不具有有效的保护性免疫，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状，成为带虫免疫。恶性疟原虫在红细胞中大量繁殖，受染红细胞体积增大成为球形，彼此粘连成团，极易黏附于微血管内皮细胞，可直接引起脑、肺、肾等重要器官微血管堵塞，表现为相应的严重临床症状，如脑型疟疾的发作。

1.3.4 临床表现 潜伏期：间日疟和卵形疟为13～15 d，三日疟24～30 d，恶性疟7～12 d。疟疾的典型症状为突发的寒战高热。寒战持续10 min～2 h。同时体温迅速上升，可达＞40℃，周身不适，无明显中毒症状。发热持续2～6 h后，开始大汗，体温骤降，症状明显缓解，仍感明显乏力。持续1～2 h后进入间歇期。间日疟和卵形疟间歇期为48 h，三日疟为72h。恶性疟发热无规律，一般无明显间隙。疟疾在初发时，发热可不规则。发作数次以后，才呈周期性发作。反复发作造成大量红细胞破坏可出现不同程度的贫血，脾脏轻度肿大。脑型疟为恶性疟严重的类型，偶见于间日疟。主要的临床表现为头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍。脑型疟疾病死率高。恶性疟疾高原虫血症造成微血管阻塞，加上溶血对肾的损害，可引起肾功衰竭。

1.3.5 诊断 发病前到过疟疾流行区或新近有输血史。具有间歇性寒战、高热，继之大汗后热退的过程，特别是呈规律性的间日或1次/3 d。脑型疟多在疟疾发作数日后，出现意识不清、抽搐和昏迷。部分患者可引起寒战、腰痛、酱油色尿等急性血管内溶血，出现贫血、黄疸，急性肾功衰竭称为溶血尿毒综合征。诊断的确立有赖于厚、薄血或骨髓涂片，吉姆萨染色后直接镜检疟原虫。

1.3.6 鉴别诊断 常需与败血症、伤寒、钩端螺旋体病、胆道感染、尿路感染等鉴别；脑型疟疾还应与乙型脑炎、脑型中毒性痢疾等鉴别。

1.3.7 治疗 发热期间卧床休息，高热、头痛者可物理降温或给止痛药。严重贫血者可少量多次输血。脑型疟疾注意纠正脑水肿。抗疟原虫治疗，氯喹是控制发作的首选药物，磷酸氯喹1 g(基质0.6 g)口服。6～8 h再服0.5 g(基质0.3 g)。第2、3日再各服磷酸氯喹0.5 g。3 d总量2.5 g。紧接控制发作药物后，可口服磷酸伯氨喹39.6 mg(基质22.5 mg)，1次/d，连服8 d，用于控制间日疟及卵形疟复发；为杀灭配子体防止传播，恶性疟也可服用2～4 d。

1.3.8 转诊指征 按乙类传染病于24 h内报卡。溶血尿毒综合征者可行血液透析治疗。

1.3.9 预防 对疟疾患者及疟原虫携带者进行正规治疗，可疑患者进行诊断性治疗。灭蚊虫。做好个人防护，防蚊叮咬。易感者到疫区应服乙胺嘧啶或氯喹防止疟原虫感染。

1.4 囊尾蚴病

1.4.1 病因 猪带绦虫幼虫囊尾蚴是致病因素。

1.4.2 流行病学 猪带绦虫病患者是唯一传染源。经口吞食猪带绦虫虫卵为主要传播途径。人群普遍易感。

1.4.3 发病机制 虫卵通过自体感染或异体感染方式进入宿主胃和小肠后，在消化液作用下，六钩蚴自胚膜孵出，钻入肠黏膜，经小血管或淋巴管进入血液循环至全身各组织器官。在体内约2～3个月形成囊尾蚴。脑组织、皮下组织和肌肉是囊尾蚴寄生的常见部位。病因：猪带绦虫幼虫囊尾蚴是致病因素。脑组织、皮下组织和肌肉是囊尾蚴寄生的常见部位。

1.4.4 临床表现 潜伏期约3个月至数年。根据发病的急缓而分为急性期与慢性期。急性期患者感染较重时可出现发热、头痛、全身肌肉酸痛、无力，严重时甚至行走困难。一般持续两周左右。慢性期根据寄生的部位，临床表现不同。皮肤肌肉型多在躯干及大腿上端，自几个至数千个不等，触之较硬。中枢神经型表现癫痫、颅压增高、截瘫等。眼型可有视力减退、黑影等症状。

1.4.5 诊断 凡来自本病流行区的人或猪绦虫病患者出现脑、眼、皮下与肌肉囊尾蚴病的临床表现者，如癫痫、头痛、截瘫、视力下降、皮下结节等，均应疑为本病。结合皮内试验阳性及血清和脑脊液间接血凝集试验和酶联免疫吸附试验阳性，即可诊断本病。皮下或肌肉结节活检发现囊尾蚴时可确诊。颅脑CT、MRI对脑囊尾蚴病的确诊有重要意义。眼底镜或裂隙灯对眼囊尾蚴病的确诊有重要意义。

1.4.6 鉴别诊断 脑囊尾蚴病的癫痫型需与原发性癫痫或其他原因所致的继发性癫痫相鉴别；脑膜炎型需与结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎相鉴别；脑囊尾蚴病的脑实质病变尚需与颅内肿瘤、脑炎、脱髓鞘、腔隙性梗塞等疾病相鉴别。皮下组织和肌肉囊尾蚴病需与皮脂腺囊肿、脂肪瘤、神经纤维瘤等相鉴别。常见寄生虫病的鉴别诊断见表1。

1.4.7 治疗 病原治疗前需除外眼囊尾蚴病，并行颅脑CT或MRI检查，以明确囊尾蚴的数量、部位。药物主要有阿苯达唑和吡喹酮。阿苯达唑(albendazole)是治疗严重脑囊尾蚴病的首选药物。剂量按15～20 mg/(kg·d)，分2次口服，疗程10 d，每隔14～21 d重复1～2个疗程。吡喹酮(praziquantel)对不同类型囊尾蚴病应采用不同治疗方案：①皮肤肌肉囊尾蚴病，成人600 mg/次，3次/d，10 d为1个疗程。对弥漫多发的患者或囊尾蚴性假性肌肥大者可重复1～2个疗程。②脑囊尾蚴病囊尾蚴数量少者可用每次10 mg/kg，3次/d，连服4 d。如囊尾蚴数量多而弥漫者，以小剂量多疗程为宜，10 d为1个疗程，一般需服2～3个疗程。对颅内压增高者宜先静脉滴注20%甘露醇250 mL，加用地塞米松5～10 mg，3 d后再开始病原治疗，必要时须外科施行开窗减压术或脑室分流术降低颅内压。脑室型仍主张以手术治疗为主，摘除囊尾蚴后再行驱虫治疗。眼囊尾蚴包囊应行手术摘除后再药物治疗。

1.4.8 转诊指征 本病非法定传染病。脑、眼、皮下囊尾蚴病可手术治疗。

1.4.9 预防 在流行区开展普查普治，消灭传染源。加强卫生宣传教育工作，改变不良的卫生和生活习惯。同时要强化生猪屠宰的卫生检疫制度和粪便卫生，猪饲养方法等环节的管理，以彻底切断该病的传播途径。

表1 常见寄生虫病的鉴别诊断

2 其他相关理论与知识

熟悉：常规消毒、隔离方法、自我防护，传染病社区管理与方法。

2.1 消毒方法 主要应用物理及化学方法。前者包括热力消毒和辐射消毒，常用的有：煮沸、高压蒸汽灭菌、火烧、巴氏消毒、紫外线、红外线、微波等。后者常用含氯消毒剂、过氧乙酸、高锰酸钾、戊二醛、环氧乙烷、碘附、乙醇等。

2.2 隔离方法 依据传染强度、传播途径分为：严密隔离、呼吸道、消化道、接触、昆虫隔离。常用的有：单间隔离、床单位隔离。

2.3 自我防护 戴口罩、帽子、穿隔离衣、手清洁与消毒，空气、呼吸道分泌物、水、食物、粪便消毒等。2.4 传染病社区管理方法 包括健康宣教、建立患者档案、提醒患者规律服药、对病情的变化及时评估，定期消毒、合理隔离、及时上报以及联系专科医院等。保护患者隐私。消除歧视。重视心理疏导。

1672-7185（2014）03-0022-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.013

2013-03-27）

R51

A