绝经女性颈动脉粥样硬化的临床调研与病机探讨※

陈 燕温 雅丁元庆

(1河南省南阳市中医院老年病科，南阳 473000；2山东中医药大学基础医学院，济南250355；3山东中医药大学附属医院高血压血脉理论及应用重点研究室，济南 250011)

目前，卒中已成为女性的第三位致死性疾病[1]。颈 动 脉 粥 样 硬 化 (carotid artery atheroscleros-is，CAS）是缺血性卒中的独立危险因素。研究证实，绝经后女性随着年龄增长及各种血管病危险因素的增加，其颈动脉内-中膜厚度值（IMT）及斑块数量均明显高于绝经前女性[2]，绝经后CAS增多是老年女性缺血性卒中增多的主要危险因素之一。研究绝经女性CAS的病机与证候规律，是中医药干预绝经女性CAS的重要途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究录用病例120例，收录自2010年10月至2011年9月期间在山东中医药大学附属医院脑病科住院和门诊就诊、病例资料完整的绝经（含围绝经期） CAS患者80例，正常生育期女性40例。

1.2 诊断标准

1.2 .1 CAS病名诊断 来源于丁元庆[3]《从火热论颈动脉粥样硬化的病机与治疗》一文中CAS的诊断标准。

1.2 .2 CAS颈部血管多普勒超声检查诊断 用美国百盛公司DU6型号超声诊断仪，脉冲探头为7.5~12 MHZ，观察双侧颈总动脉，测定IMT值，确定血管内膜情况、有无斑块，斑块的长度、大小、数量、位置，有无管腔的狭窄及血流情况。评分标准如下：①AS积分法[4]：AS积分=内膜连续性+平均IMT×2+斑块出现的侧数×3。②Crouse积分法[5]：将IMT＞1.2mm定为斑块形成，不考虑各斑块长度，而将各孤立性斑块最大厚度（mm）相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，即为斑块总积分。血管腔狭窄程度计算[6]：狭窄程度=（1-A/B） ×100%，A为最狭窄处残腔直径，B为颈动脉狭窄远端正常管腔直径。将狭窄率＜50%定为轻度，狭窄率50%~69%为中度，70%~99%为重度。

1.2.3 CAS证类诊断标准 来源于丁元庆[3]《从火热论颈动脉粥样硬化的病机与治疗》一文中CAS的中医辨证诊断标准。

1.2 .4 绝经前后诸症诊断标准 来源于1995年国家中医药管理局颁布的中医药行业标准之中医妇科病证诊断疗效标准。

1.2 .5 肝肾阴虚证诊断标准 来源于2008年中华中医药学会中医诊断学分会制定的中医常见证诊断标准。

1.3 纳入标准 凡绝经（含围绝经期）女性符合CAS诊断标准，知情同意者，均纳入观察范围内。

1.4 排除标准 ①不符合CAS诊断标准者；②精神疾病患者；③合并有心血管、肺、肝、肾等严重原发性疾病及有出血性倾向患者；④拒绝调研或不配合者。

1.5 研究方法

1.5 .1 病例采集 使用CAS患者信息采集表，对符合纳入标准的病例进行一般资料问卷调查，用规范的方法测量腹围、体重、身高等，检查颈动脉超声、激素六项、血生化，必要时行颅脑CT、MRI等。

1.5 .2 分组 按前期研究结果显示，绝经5年以后，CAS发病率明显升高，故以绝经5年为界，将病例资料分成A组（绝经 ＜5年，含围绝经期）、B组（绝经＞5年且≤10年）两组，分别进行讨论、分析。空白对照组C组：正常生育期女性。

1.6 统计学处理 选取SPSS16.0统计软件处理数据，根据数据的差别取用相应的统计方法。计量资料以表示，均采用t检验及方差分析；偏态分布资料采用非参数检验法（Wilcoxon检验和Mann-Whitney U检验）；计数资料计数资料以率表示，采用χ2检验；等级资料用秩和检验。检验水准为P＜0.05。

2 结果

2.1 统计结果 纳入病例120例，绝经（含围绝经期）CAS患者80例，正常生育期女性40例。绝经女性80例，分为A、B两组，A组（绝经 ＜5年，包括围绝经期）40例，占总调查人数的33.33%，B组（绝经≥5年且≤10年）40例，占总人数的33.33%；正常生育期女性40例，为对照组C组，占总人数的33.33%。

2.2 年龄 CAS患者A组平均年龄为（52.55±4.723）岁，B组平均年龄为（56.42±4.793） 岁，对照组C组平均年龄为（37.85±7.846） 岁。从三组年龄分布来看，A、B二组发病年龄大于50岁以上者均大于77%，说明CAS多发于50岁以上的中老年人，符合临床实际。将三组年龄进行方差分析，P值为0.000，小于0.05，组间差异有统计学意义。再将各组用LSD法进行多重两两比较，经统计P值均＜0.05，三组年龄差异两两比较有统计学意义。

2.3 相关危险因素

2.3 .1 危险因素 见表1。

表1 危险因素比较 [n（%）]

饮食偏嗜、被动吸烟、嗜酒、鼾眠经χ2检验，除了鼾眠P=0.000＜0.05，其余P＞0.05，说明三组鼾眠的差异具有统计学意义，饮食偏嗜、被动吸烟、饮酒的差异均无统计学意义。

2.3 .2 腹围及体重指数 见表2。

表2 腹围及体重指数

表2 腹围及体重指数

组别 n 腰围（cm）A组 40 80.988±3.1709体重指数（kg/m2）24.600±1.6140 B组 40 86.425±4.7818 27.700±1.9897 C组 40 76.998±3.4944 23.100±1.2568 F值 - 59.544 81.094 P值 - 0.000 0.000

腰围及体重指数经方差分析，P值为0.000＜0.05，组间差异有统计学意义。再将各组用LSD法进行多重两两比较，P均为0.000＜0.05，说明三组差异两两比较具有统计学意义。

2.3 .3 常见疾病 见表3。

表3 常见疾病 [n（%）]

高血压、糖尿病、血脂异常及缺血性卒中病史经χ2检验，P均＜0.05，差异均有统计学差异，具有可比性。说明随着绝经年限的延长，高血压、糖尿病、血脂异常及缺血性卒中的发病率升高。

2.4 中医症状积分 见表4。

表4中医症状积分评定

表4中医症状积分评定

组别/积分 n 火热证A组 40 17.325±1.8451肝肾阴虚证19.667±4.9404 B组 40 10.500±2.5318 32.128±4.0125 C组 40 - 11.425±1.2987 P值 - 0.000 0.000

A、B两组患者火热证积分经t检验，P=0.000，小于0.05，具有统计学意义，说明A组火热证临床症状较B组明显。肝肾阴虚证评分经方差分析后F=308.939，P值为0.000＜0.05，组间差异有统计学意义。再将各组用LSD法进行多重两两比较，P均为0.000＜0.05，说明三组差异两两比较有统计学意义。提示与对照组C组相比，B组肝肾阴虚证临床症状较A组为显著。

2.5 颈动脉超声指标 由于研究样本例数所限，斑块数目及AS积分等资料尚不满足正态分布，故上述项目均采用非参数检验法（Wilcoxon检验和Mann-Whitney U检验）。

2.5 .1 IMT比较 见表5。

表5 两侧IMT比较 ，mm）

表5 两侧IMT比较 ，mm）

项目 n A组 40 1.002±0.0530 0.977±0.0423右侧IMT（mm） 左侧IMT（mm）B组 40 1.120±0.0564 1.058±0.0712 C组 40 0.815±0.0622 0.762±0.0774 F值 - 287.850 217.311 P值 - 0.000 0.000

右侧及左侧颈动脉IMT经方差分析后P值为0.000＜0.05，组间差异有统计学意义。再将分别将左右两侧各组用LSD法进行多重两两比较，P均为0.000＜0.05，说明三组差异两两比较有统计学意义。提示随着绝经年限的延长，颈动脉IMT有增长趋势。

2.5 .2 斑块数目 见表6。

表6斑块数目比较

经Wilcoxon秩和检验，A、B二组比较，斑块数目增加趋势不明显，无统计学差异（P＞0.05），说明斑块的增长进程较为缓慢。

2.5 .3 AS积分 见表7。

表7 AS积分评定

经Wilcoxon秩和检验，B组AS积分较A组高，具有统计学意义（P＜0.05），说明随着绝经年限的延长，AS积分有上升趋势。

2.5 .4 Crouse积分 见表8。

表8 Crouse积分评定

表8 Crouse积分评定

组别 n Crouse积分A组 40 4.28±1.109 B组 40 4.88±1.017

经t检验，P=0.014，A、B二组Crouse积分有统计学差异（P＜0.05）提示随着绝经年限的延长，与AS积分相似，Crouse积分有上升趋势，CAS程度逐渐加重。

2.6 雌激素指标 见表9。

表9 雌激素情况对比

表9 雌激素情况对比

组别 n E2 A组 40 33.420±10.8443 B组 40 12.707±10.5777 C组 40 1.342±76.5547 F值 - 84.411 P值 - 0.000

雌激素水平经方差分析P值为0.000＜0.05，组间差异有统计学意义。再将各组用LSD法进行多重两两比较，P均为0.000＜0.05，说明三组差异两两比较有统计学意义。提示与对照组C组相比，B组雌激素水平较A组低。提示随着绝经年限的延长，雌激素水平逐渐下降。

3 讨论

3.1 绝经女性CAS危险因素多端 年龄、嗜咸、肥腻、吸烟、饮酒、鼾眠、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等均是公认的CAS危险因素。本研究中两组绝经女性患者在增龄、雌激素缺乏、鼾眠、饮食偏嗜、被动吸烟、超重、腹型肥胖、高血压病史、高脂血症病史等方面均有较高的检出率。

3.2 绝经女性CAS的证候分布以火热证及肝肾阴虚证居多 在绝经早期以火热证为主，痰瘀是兼夹邪气。随着绝经年限的延长，雌激素水平的下降，火热证的评分降低，肝肾阴虚证的评分升高，颈动脉IMT增长，斑块数目增多，AS积分及Crouse积分升高，CAS的程度加重。

3.3 阴虚火盛是绝经女性CAS发病的病理基础 天癸尽，肝肾亏虚是女性进入绝经期的内在机制，阴虚则易致火盛，故火盛内灼成为绝经期特别是绝经早期CAS的病理基础。

3.4 阴虚失养、火盛灼脉是绝经女性CAS的病机关键我们以往的研究发现[3]，[7]，火热灼脉是CAS发病的始动因素，火热灼脉、灼津生痰、灼血成瘀是CAS发病过程中的三个基本环节。为此，我们提出“脏腑虚损，天癸告竭，肝肾亏虚，阴阳失调，痰火瘀浊湿邪，结于人迎，形成人迎脉积”的绝经女性CAS病机理论。

[1]毕齐，张维君.重视女性心脑血管疾病[J].中国卒中杂志，2010，5（3）：179-180.

[2]Sutton-TyrrellK，Lassila HC，Meilahn E，etal.Carotid atherosclerosis in Premenopausal and postmenpausal women and its association with risk factors Measu-red aftermenopause.Stroke1998，29(6)：1116-1121.

[3]丁元庆，屈静，杨军.从火热论颈动脉粥样硬化的病机与治疗[J].山东中医杂志，2007，26（3）：147-149.

[4]章成国，曾桃伦，黄淑云，等.短暂性脑缺血发作患者颈动脉超声的改变与糖代谢状况的关系研究[J].中国卒中杂志，2010，5（6）：431-435.

[5]Crouse JR，Harpold，Kahl,etal.Evaluation ofascoringsystem for Extracranial carotid atherosclerosisextentwith Bmode ultrasound.Stroke，1986，17(2)：270-275.

[6]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colla-Borators.Benef-lcial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patientswith highgradecarotid stenosis.N Engl JMed，1991，325：445-453.

[7]丁元庆.从中医角度认识CAS斑块[N].中国中医药报，2010-12-13(4).