腹横纹小切口治疗小儿斜疝和鞘膜积液486例体会

蒋英俊

腹横纹小切口治疗小儿斜疝和鞘膜积液486例体会

蒋英俊

目的 探讨腹横纹小切口治疗小儿斜疝和鞘膜积液的临床意义。方法 回顾性分析广西富川瑶族自治县人民医院486例采用腹横纹小切口治疗小儿斜疝和鞘膜积液患者的临床资料。结果 486例患者均手术成功，平均手术时间为15min，其中复发4例，阴囊血肿3例，伤口感染1例。结论 该术式治疗小儿斜疝和鞘膜积液创伤小，手术恢复快，不留瘢痕，费用低，值得临床推广。

小儿；腹横纹小切口；腹股沟疝；鞘膜积液

在小儿外科，小儿斜疝和鞘膜积液均是常见病症，通常采用手术治疗，但是传统手术创伤大，从而导致患者恢复慢，并且非常容易留下切口瘢痕。本研究采用腹横纹小切口(1～2cm)行斜疝疝囊高位结扎和鞘状突高位结扎术，这一手术不但切口选择具有灵活性，并且还具有手术快、切口小、恢复快以及不留瘢痕等优点，同时有一部分患者还无需住院，大大节省了医疗费用，从而取得了良好的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均来自2007年8月～2011年7月在富川县人民医院治疗的斜疝和鞘膜积液患儿，所有患儿均采用腹横纹小切口手术进行治疗，共486例，平均年龄（2.5±0.3）岁，其中男461例，女25例，单侧475例，双侧11例，其中鞘膜积液97例，而女性均为腹股沟斜疝。

1.2 手术方法 采用氯胺酮麻醉。取腹横纹小切口(1～2 cm)，切口位置选择依据单侧或双侧病变决定，单侧切口选择第二腹横纹同侧，双侧切口选择脐下第二腹横纹。用小弯钳钳尖插入切口扩开，向深部实施钝性分离，一直到腹外斜肌基腱膜层为止，之后在向下将其外环口精索外膜筋稍微进行分离，向上牵拉腹外斜肌腱膜显露腹股沟管，在切口处把提睾肌或子宫圆韧带(女性)周围的组织钳起，在采用蚊氏钳对其实施钝性分离之后，即可将瓷白色组织找到，确认患儿病情，将其游离到高位，即为内环口处，采用1号或4号丝线将其多余疝囊或者鞘膜囊进行“8”字缝扎，并将其进行剪除。如果患儿的疝囊比较大，那么则可以首先将其横断，在其远端实施旷置开窗，在其近端在进行游离至高位实施缝扎，并在手术过程中注意实施止血。在手术结束之后，即可从阴囊底部把精索和睾丸牵拉出来，放置正常位。对其手术切口实施皮内缝合或不缝合，用组织钳将皮缘对合并夹闭约2min，创可贴粘贴伤口[1]。

2 结果

斜疝389例，复发4例，占1．0%，3例经再手术痊愈，鞘膜积液97例，无复发。阴囊血肿3例，之后全部自行吸收痊愈。其中出现1例伤口感染患者，换药之后痊愈。所有患者进行1～3年随访，其原切口均未出现瘢痕。

3 讨论

早期睾丸出现在胎儿腹膜之，经过腹股沟管在7～9个月即可下降到阴囊，从而导致睾丸上附着的腹膜也会下降，从而出现腹膜鞘突。在胎儿出生之后，其精索部分的鞘状突会逐渐发生萎缩闭合，如果其在不同部位出现闭合不全情况，就会导致各种鞘膜积液的发生。近年研究发现，儿童小儿鞘膜积液都能找到未闭的鞘状突管[2]。笔者术中常可看到，在闭锁的鞘膜囊向腹腔探查，往往可找到再次扩张的未闭鞘状突，如针尖样。对10岁以下不同类型的先天性小儿鞘膜积液，实施常规探查过程中，一定要到内环口处，并且需要对鞘状突高位结扎术进行采用，这一手术简单，局部损伤小，疗效可靠。

3.1 手术适应证 该术式适用8个月～10岁患儿。8个月以前的婴儿疝囊壁薄，游离时易撕裂致复发，同时随小儿生长发育有自愈可能。10岁以上儿童，腹股沟管长度增加，而且通过腹壁肌层，不切开腹外斜肌键膜，不能完全保证能将疝囊完整游离至内环口处，术后也复发。李鑫等[3]认为，小儿鞘膜积液在l岁以内婴儿有自行消退的机会，小儿疝囊在2岁以前有自行闭合可能，因此，l岁以内小儿鞘膜积液及2岁以前小儿斜疝均不主张积极手术。若鞘膜积液张力较高，会影响睾丸血运，斜疝发作频繁或经常嵌顿，会导致肠管炎症粘连，出现上述情况，仍需尽早手术。

3.2 该术式优点[4-5]（1）采用腹横纹微创切口，并进行皮下缝合，可以很好地实现皮肤无瘢痕，同时还能够避免对身体一些不必要的损伤；（2）皮下缝合，有效地对切口死腔进行消灭，预防切口下积液和积血问题的出现，从而有效地降低切口感染率；（3）实施切口缝合，不但损伤小，同时其张力也较小，可以有效减轻术后切口疼痛；（4）不会引起严重并发症的发生；（5）不必进行换药和拆线，减少患者的住院时间，从而降低患者的医疗费用；（6）即使发生切口感染或者裂开情况，经过换药也可以迅速愈合。

3.3 并发症的预防及注意事项 （1）患者术后常见并发症为出血和术后阴囊血肿。为了避免这种情况，在手术过程中应该最大化地采用钝性分离，严格进行止血，特别是在手术结束时，应该对其睾丸及远端精索实施常规挤压，并于术后切口加压包扎，即可有效减少患者术后出血，并对其术后阴囊血症进行预防。在本组患者中，出现3例阴囊血肿患者，经分析其原因均为横断阴囊远端止血不彻底引起的。（2）容易损伤精索血管和输精管。在手术过程中，其操作一定要轻揉、精细，对于没有完全确认的组织不要轻易间断，患儿的输卵管非常细，并且和疝囊紧贴，因此在横断中一定要对其明确辨别，以免造成精索动脉损伤。（3）发生医源性隐睾。在术后，必须立即从阴囊底部将精索睾丸牵拉复位，如果有必要的话，可以采用弯钳从切口插入，将睾丸系带部钳住，以协助其复位。（4）发生切口感染情况。这一手术切口小，并且全程为无菌手术，感染问题发生非常少。（5）术后疝复发。小儿腹股沟斜疝的手术有约3%的复发率，其主要原因是未分离至高位即行疝囊结扎、内环口结扎线撕割组织、结扎线断裂而致复发，因神经损伤、腹壁薄弱也可复发。所以如果患儿疝块较大，并且其内外环缺损比较严重，那么就要对其切口长度适当延长，并将其缩窄内环口缝合，以避免疝复发。而对于复发疝，则尽量行疝修补术。

3.4 该术式在基层医院推广的意义 符合“以最小的损伤获得最满意的手术效果”的微创理念[6]，手术和住院时间较原有斜切口术式明显缩短，在有条件的医院可在门诊手术，降低了医疗费用,可作为常规术式临床推荐使用。与应用单孔法腹腔镜来治疗小儿腹股沟斜疝[7]相比，下腹横纹小切口手术不需要特殊的手术器械和很高的手术技巧，可在基层医院推荐使用。

综上所述，腹横纹小切口治疗小儿斜疝和鞘膜积液具有以下特点：（1）三小：切口小、创伤小、瘢痕小；三快：恢复快、愈合快、出院快；（2）二低：技术要求低、复发率低。符合现代医学微创理念的要求，符合基层医院技术要求及社会需求，值得临床推广。

[1] 杨乾坤，李建元．小横切口高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝180例体会[J].临床和实验医学杂志，2006，5(6)：763.

[2] 余亚雄.小儿外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1997:209-210.

[3] 李鑫,荣雪香,李伟.796例腹横纹小切口治疗小儿鞘膜积液疗效分析［J］.中原医刊，2006，33（4）:39.

[4] 马清涛,郭胜利,张玉博,等.不缝合皮肤小儿腹股沟斜疝腹横纹切口108例诊治体会［J］.中国医学创新,2009,6(11):43-44.

[5] 思一泉.小儿腹股沟疝应用腹横纹下小切口治疗225例［J］.医药前沿，2013，3(17):124-125.

[6] 姜洪池，代文杰，陆朝阳．普外科微创理念与实践[J]．中华外科杂志，2006，44(5)：292-294.

[7] 李美荣，陈伟强，刘杨桦，等．改良一孔法腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝[J]．腹腔镜外科杂志，2008，13(3)：234-235.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.084

广西 542700 广西富川瑶族自治县人民医院外一科 （蒋英俊）