应重视腹部创伤腹腔镜技术的分层次应用

王自强，周总光

腹部创伤的早期诊断及治疗决策一直是创伤外科面临的重大挑战，鉴于可能遗漏隐匿性损伤带来巨大的医疗风险，“如高度怀疑腹内损伤均应尽早剖腹探查”的理念长期是腹部创伤救治的重要指导思想[1]。传统的剖腹探查一直被作为腹部创伤诊断治疗的主要手段，但阴性的探查在增加患者创伤的同时，也带来较高的并发症率及死亡率。随着腹腔镜技术在腹部疾病诊治中的广泛应用，腹腔镜技术在腹部创伤中的应用日益受到重视。腹腔镜技术的应用可显著减少腹部创伤中阴性的剖腹探查，同时也为部分创伤患者提供微创的治疗手段。纵观我国腹部创伤腹腔镜诊疗的发展现状，与腹腔镜技术在腹部疾病中的应用相比，其在腹部创伤中的应用范围尚较局限，同时部分单位也存在治疗性腹腔镜的过度应用。本文提出应重视从筛查(screening laparoscopy)、诊断(diagnostic laparoscopy)及治疗(therapeutic laparoscopy)等三个层次积极而合理地开展腹腔镜技术在腹部创伤中的应用。

1 腹部创伤的腹腔镜筛查

腹部创伤的腹腔镜筛查是指将腹腔镜技术作为检查手段协助确定是否行剖腹手术治疗，当腹腔镜探查发现确切的阳性手术指征，如穿透伤时发现腹膜穿透或闭合伤时发现腹腔积血或消化液等，即中转行剖腹手术。Carnevale等[2]于1977年最早报道了腹腔镜技术在20例腹部创伤患者探查中应用，提出腹腔镜技术可用于腹部创伤患者存在不确定阳性发现时，尤其适用于腹部闭合伤怀疑肝脾损伤的患者，可避免阴性探查及微小创伤的“不必要”剖腹手术。尽管伴随床旁超声、腹腔盥洗及CT等检查手段的应用，非治疗性剖腹探查率仍高达13%～31%，而创伤情况下非治疗性的剖腹探查被报道可导致高达41%的并发症(Renz)，多数文献报道阴性剖腹探查术的并发症发生率亦高达为20%。当腹腔镜技术用于筛查剖腹手术指征时其敏感性高达75%～100% ，可避免57%的阴性剖腹探查[3]。与阴性剖腹探查的高并发症率相比，荟萃分析[4]发现阴性的诊断性腹腔镜手术的术后并发症发生率仅为1%，术后住院时间亦明显缩短。

经腹腔镜探查指导的非治疗性剖腹探查术概率显著下降至6%左右[3]。与诊断性腹腔灌洗对比，腹腔镜探查能明显降低漏诊率及延误诊断率，1988年Cuschieri等[5]对比了腹腔镜探查与诊断性腹腔灌洗，提示在钝性腹部损伤后腹腔镜探查具有更高的阳性预测率。部分腹部闭合伤患者虽经床旁超声(FAST)、CT及腹腔灌洗检查等仍不能明确诊断，腹部闭合性损伤的延误诊断率可高达5%。Mathonnet等[6]报道诊断延误的患者其死亡率由10%上升至30%。腹腔镜探查对闭合性腹部损伤的敏感性达90%～100%，准确性达88%～100%[4]。

近年来腹腔镜探查从在手术室全麻下进行扩展到在病床(急诊科)局麻下进行，2007年Weinberg等[7]首先报道了15例腹部创伤患者在急诊室行腹腔镜探查，4例确诊腹部穿通伤，11例探查阴性的患者平均术后7h出院。多数作者[3]主张在低腹压下(8～12mmHg)行腹腔镜探查术，亦有文献报道15mmHg的气腹压力对于局麻下的腔镜探查也是安全的。局麻下的探查容许在急诊科对诊断不确切的腹部创伤患者进行彻底的微创手术探查，可避免过长时间的观察带来诊断及治疗的延误，同时对于探查阴性的患者，也可尽早出院，避免不必要的留院观察。有良好监护及麻醉条件的医院，应积极开展急诊科的腹腔镜筛查手术。

2 腹部创伤的腹腔镜诊断

相对于诊断性腹腔镜在妇科、急腹症、恶性肿瘤分期等疾病中的诊断应用，其在腹部创伤中的应用开展较晚且长期备受争议。早期的应用显示了诊断性腹腔镜在腹部创伤中有高达41%～77%的漏诊率[4]，如Elliott等[8]报道对比了41例腹腔镜探查与剖腹探查结果，33例伴腹腔内脏损伤的病人有93处损伤，而诊断性腹腔镜仅发现57%的损伤，对空腔脏器损伤的敏感率亦低于50%。Ivatury等[9]报道尽管腹腔镜对实质器官损伤的正确率达100%，但对空腔脏器损伤的诊断正确率仅为20%。1993年和2006年的两项研究也显示诊断性腹腔镜对小肠损伤或空腔脏器损伤的诊断正确率仅为18%及25%[10]，尤其是对于火器所致的多发空腔脏器损伤或腹膜后损伤的诊断正确率更低，应列为诊断或治疗性腹腔镜的相对禁忌证，得益于高清腹腔镜技术的进步、器械的改进以及腹腔镜技术的推广，新近的研究显示诊断性腹腔镜对具体创伤的诊断敏感性达66.7%～100%，正确率达50%～100%[11]。O’Malley等[11]荟萃分析了2 563例穿透性腹部损伤，其中1 128例有阳性发现，13.8%行腔镜手术治疗，33.8%的病例中转开腹手术，其中16%的中转病例剖腹后未做治疗性处理，1 497例避免了非治疗性的剖腹探查术，但同时亦有83例在腔镜下漏诊。

尽管随着腔镜技术的逐步完善，腹腔镜诊断的正确率有所提高，但当腹腔镜技术用作具体创伤的诊断时仍应非常谨慎。腹腔镜对空腔脏器损伤，尤其是腹膜后位及腹膜间位器官的诊断正确率较低不容忽视，尤其是锐器损伤或火器损伤可能存在多部位损伤，或后腹壁穿透伤时，不能因为追求微创治疗的效果而遗漏创伤的诊断，从而导致延误治疗的严重后果。术前结合腹部CT检查及腹腔镜手术中结合腹腔灌洗均是提高诊断正确率，防止遗漏诊断的较好措施。

3 腹腔镜技术在腹部创伤治疗中的应用

随着腹腔镜技术发展到除大型器官移植手术外的所有手术均得到开展，腹腔镜下行创伤的手术治疗无疑也成为近年来的创伤外科发展热点。除早期最常开展的腹腔镜下膈肌损伤修补手术外，现肝脏修补、脾切除术、肠损伤修补、肠切除吻合等较复杂手术均在腹腔镜下开展。腹腔镜下创伤治疗的比例目前依不同单位的经验差异较大( 6.7%～100%)。O’Malley等[11]荟萃分析腔镜探查的597例腹腔损伤中145例患者成功在腔镜下行手术治疗，腹腔镜治疗率占24.29%。尽管多数文献支持腹腔镜手术仅适合于血流动力学稳定的患者，但也有大宗病例研究显示腹腔镜技术对于血流动力不稳定的患者也是安全的。Cherkasov等[12]报道对比了1 332例腹腔镜探查的病例及1363例传统方法治疗的病例，腔镜组中411例(30.8%)接受了治疗性腹腔镜，其中50.7%、24.7%、15.9%分别存在轻、中、重度休克,其中仅26.7%的患者需要中转开腹手术，认为腹腔镜手术对于血流动力稳定与不稳定的患者均是安全的。对于肝脾等实质器官出血的患者，经介入、非手术等治疗后仍有出血时，腔镜下可采用医用胶封堵、修补、射频及切除的方式止血。Carrillo等[13]报道对于腹腔内出血停止的情况下，采用腔镜清除积血有利于减轻由于积血导致的全身及腹腔炎症反应。近年，多数文献均报道了胃肠道损伤后腔镜下行修补的安全性，但当裂口较长或需行切除吻合时，仍推荐在腹腔镜指导下取小切口开放情况下完成局部修补或吻合。

尽管治疗性的腹腔镜手术逐步得到更广泛的认可，但在开展腹腔镜手术治疗腹部创伤时仍应高度注意以下几点： (1) 腹腔镜对空腔脏器损伤尤其是多发损伤较开放手术仍有较高的漏诊率，全面细致的探查尤为必要； (2) 由于腔镜设施的准备、腔镜全面探查及腔镜下修补仍较开放手术明显费时，因而对于血流动力不稳定而需尽快完成手术者，应谨慎施行腔镜手术； (3) 腹腔镜下治疗性手术不可强力而为，腹部创伤的腹腔镜诊治须由有腹腔镜经验的较高年资医师完成； (4) 对于后腹部的穿透伤或腹膜后位器官损伤，不宜行腔镜手术治疗。

总之，对于腹部创伤的诊治，腹腔镜技术有以下优势： (1) 微创； (2) 更快速准确地明确手术指征或明确诊断； (3) 减少诊治延误及阴性剖腹探查； (4) 对于简单的创伤可实现诊断与治疗一体化完成； (5) 方便指导剖腹切口的选择，但对腹腔镜下探查与治疗相对耗时、对腹膜后损伤仅能提供间接证据、对于空腔脏器穿孔的敏感性低以及技术要求较高等局限性亦不可忽视。另外，腹部创伤救治的隐匿性、复杂性及急迫性等特性，要求有志从事创伤微创化救治的医务人员对腹部创伤诊疗及腹腔镜技术均熟练掌握，同时也对医院腹腔镜技术条件、人员配置情况、创伤绿色救治通道以及急诊与专科的密切配合提出了更高的要求。在积极开展推广腹腔镜技术在腹部创伤的应用过程中，必须根据不仅是患方而且是医方的个体化情况，分层次应用腹腔镜的筛查、诊断以及治疗功能，注重医务人员的专科及微创技术培训，持续改进医院急救通道的系统配置，才能真正全面综合提高腹部创伤的诊疗水平。

参考文献：

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