应用Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨慢性创伤性骨髓炎的临床分析

杨锦

Ilizarov技术是1956年由前苏联科学院院士Ilizarov发明的，其核心理论生物力学“张力—应力法则”已证实骨组织在生长过程中，在一定外部张力的缓慢牵拉下，可刺激骨组织，使骨组织再生并且生长活跃，在持续的逐渐而缓慢的牵伸中，断骨段或截骨端的间隙会因牵拉不断增宽，增宽的过程再生的新骨会不断地修复间隙［1－3］，从而达到促使骨段的不断生长延长，再生的骨组织在外形和功能上将与原骨相同，延长骨段周围的筋膜、血管、神经、肌肉等也会同时生长。本次选用Ilizarov外固定架+病灶清除+胫骨截骨骨段再生术，或Ilizarov外固定架加压固定+病灶清除+胫骨截骨延长术。对已行病灶清除的胫骨进行截骨后Ilizarov外固定架治疗胫骨慢性创伤性骨髓炎。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2013年6月应用Ilizarov骨搬移技术治疗的11例胫骨慢性创伤性骨髓炎的患者，男5例，女6例;年龄19～40岁，平均年龄22岁。大多数患者的踝关节功能并发不同程度的活动受限。

1.2 纳入标准 (1)行炎症清除后出现的骨缺损＞4 cm，不能通过植骨进行直接修复的患者;(2)大面积软组织的缺损或合并感染的患者;(3)多次传统手术治疗无效者;(4)没有严重基础疾病，手术可以耐受者。

1.3 手术过程 Ilizarov外固定架加压固定+病灶清除+胫骨骨髓炎截骨延长术［3］:常规术前准备工作麻醉、消毒等后，暴露胫骨炎症侵犯部位，彻底清除病变所致坏死软组织及其骨组织，清创的标准是局部无死骨及炎症侵蚀，无分泌物，皮质干表面有明显的点状出血，骨干色泽淡红，髓腔通畅无肉芽组织，出血活跃。手术区用双氧水，0.9%氯化钠溶液，活力碘反复冲洗，保持干净和视野清晰。维持胫骨的良好力线后在环形外固定上直径2.5 mm克氏针，术中通过透视恢复胫骨力线，钢针牵张固定。如创面能闭合，安放闭式冲洗7～14 d。如皮肤软组织缺损严重，不能一期关闭，并放置VSD 7～21 d，并放置抗生素骨水泥链珠填充。待感染控制后，再行胫骨近端或远端截骨搬移术，术后根据张力——应力法则，每天调整支架，定期复查X线片，观察矿化情况来调整搬移速度，并负重行走。待矿化良好，分期拆除支架。1例疗慢性胫骨骨髓炎合并严重皮肤软组织缺损、骨缺损的患者，先放置组合式支架，分2期进行分次短缩肢体13 cm，让骨端接触，软组织覆盖。再放置Ilizarov支架，进行胫骨近端的截骨牵张，原断端加压。1例疗慢性胫骨骨髓炎合并严重皮肤软组织缺损，断端开放换药，同时行皮肤的牵张。

本手术延长外固定支架为Ilizarov环形外架基础上经过改良设计的有弹性的小腿弹性同步延长性外固定支架。该外固定支架组成部分是胫骨部分和跟骨部分［4］。胫骨部分是三个全环和3个3/4环，跟骨部分是一个半环，每两个环之间都是通过4个连接杆相连的，胫骨部分的环和跟骨部分的环由三根滑杆、压缩螺母、弹簧和弹性牵伸的铰链相连。弹簧制作材料是不锈钢，直径为1.5～2 mm。滑杆的末尾端有螺纹。向上缓慢旋转螺母可对弹簧加压，向下缓慢旋转螺母可以放松弹簧。

1.4 术后处理［5］术后要严密观察手术患肢血运、感知觉及机械运动情况。术后常规要应用抗生素5～10 d左右预防手术区感染。截骨后前7 d以0.5～1 mm/d的速度进行胫骨延长，3次/d，间隔8 h，如果患肢缺损处有万古霉素骨水泥链珠，骨水泥链珠应该每日逐个拔出。手术刀口定期换药，针眼要定期消毒，保持干燥。术后所有指标稳定者，两日开始指导患者动膝关节、踝关节(主动或被动)以及进行锻炼双下肢肌肉的功能，术后2周左右指导患者下地开始较轻的部分负重。让患者每2周复查一次X线片，以观察延长区骨痂的生长状况以及胫骨有无轴向偏移［6］，如出现偏移要及时矫正。当胫骨延长到骨髓炎骨缺损会师后，病人需继续带外固定架负重行走一段时间。如不愈合，原断端行自体髂骨植骨术。每月再复查1次X线片，仍继续携带外固定架，达到肢体可完全负重行走，外固定架也同时起到足够的保护作用，根据愈合指数，待骨矿化良好的情况下可分期拆除外固定架，骨化不到位者继续携带直到骨化良好。

1.5 术后随访 术后1个月、2个月、5个月，1年或更长时间进行摄X线片随访，随访的重点是X线愈合情况及炎症的控制情况，包括患者患肢感知觉、机械运动和功能等情况［7］。嘱患者术后及随访间期注意个人卫生，保持术区和针道的清洁，还必须按规定的时间间隔来医院复查患肢X线片，并且在随访时提供以前与手术前后相关的资料，方便进医生行纵向对比。术后患者出院后应尊医嘱进行各项功能锻炼，患侧肢体要注意保暖，如有异常情况及时上医院就诊，防治一些术后合并症和并发症的出现。

1.6 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前与会师骨端愈合后骨性功能评分比较 治疗结束后对11例患者的骨性愈合情况及骨功能恢复情况的进行评价，骨性结果评价:优6例，良5例，评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 患者治疗前与会师骨端愈合后骨性功能评分比较n=11，±s

表1 患者治疗前与会师骨端愈合后骨性功能评分比较n=11，±s

时间 得分 P值治疗前58.26 ±15.12治疗后89.91 ±12.11 ＜0.05

2.2 随访及愈后 11例患者平均随访16.4(8～24)个月，11例中有2例患者术后出现胫骨轴向偏移，及时矫正得到恢复。3例患者术中有皮肤被钢针牵拉有痛感，在这种情况下暂停骨延长3～5 d，疼痛消失后再继续骨延长。没有出现血管神经损伤的病例。11例患者创伤性骨髓炎最终均治愈，所有的患者治愈效果良好。

3 讨论

胫骨的解剖结构具有特殊性，骨折后大多数情况下会发展成为慢性骨髓炎，常发生在胫骨的中下段，常见于开放性骨折和严重多发性骨损伤及骨损伤后早期处理不当。常常伴有局部软组织缺损或瘢痕、骨端形成死骨及骨缺损、关节功能性障碍及肢体短缩。传统的治疗方法是进行反复多次的手术将病灶清除，还进行植皮或者皮瓣转移术，再经过几个月后植骨促进骨端的愈合。其治疗周期比较长，治疗过程比较复杂，后期往往出现肢体不等长、再次感染以及骨不连发生率高，会给患者带来非常大的痛苦。

Ilizarov在治疗胫骨慢性骨髓炎时，由于其独特的牵拉成骨技术和局部皮瓣转或者取皮植皮术的联合应用［8］，可保证缺损骨段的有效再生以及填补缺损的软组织，所以术中可以比较大胆的清创，切除炎症和坏死的软组织，还有死骨，不但降低了手术操作的难度还保证了病灶的彻底清除，相对于传统骨损伤治疗的方法，有效减少感染和炎症的复发率。

Ilizarov技术治疗慢性骨髓炎过程中，病变清除和骨缺损延长的优点有:能做到病杜的彻底清除，达到根治骨髓炎;手术操作相对简便;对机体本身的创伤小。此外，Ilizarov技术还可以同时治疗慢性骨髓炎接受其他治疗手术后感染使炎症复发的患者。被证实的带血管的游离的腓骨移植虽然也用来处理大段骨缺损的治疗，治疗有效果，但其技术方面要求极高，创伤较大者，血管化失败容易造成腓骨的坏死，导致植骨失败;而Ilizarov骨搬移技术能有效的避免上述缺点。nizarov技术的也有一些并发症，其为:针道感染，关节僵硬与肌肉挛缩，轴向有时出现偏移，损伤神经血管，骨折延迟愈合和再骨折等。

总之，本次试验取得了很好的手术效果患者，手术患者慢性创伤性骨髓炎最终均治愈，所有的患者治愈效果良好。Ilizarov技术治疗慢性创伤性骨髓炎是有效的，相对比较简单的操作过程和良好的预后说明这个方法具有其优越性，值得在临床尤其在基层医院充分运用并进行广泛推广。

1 方广文，吕廷灼.Ilizarov技术在治疗骨折并发症中的应用进展.中国矫形外科杂志，2010，18:825-827.

2 舒衡生.Ilizarov技术在下肢创伤的基础和临床研究.天津医科大学博士论文，2009.6-28.

3 李刚，秦泗河.牵拉成骨技术的基础研究进展与带给骨科的启示.中华外科杂志，2005，43:540-543.

4 秦泗河，夏和桃，彭爱民，等.胫骨与跟腱同步弹性延长器的设计与临床应用.中华外科杂志，2004，42:1157-1160.

5 张华，李贵山，于新民.Ilizarov治疗胫骨慢性骨髓炎27 cm超长骨搬移1例报告.中国矫形外科杂志，2012，20:671-672.

6 郭峭峰，张春，沈立锋，等.185例创伤性骨髓炎治疗分析，第二十届全国中西医结合骨伤科学术研讨会、第二届中国医师协会中西医结合医师分会骨伤科学术年会、第十九届浙江省中西医结合骨伤科专业委员会学术年会论文汇编，2013.212-214.

7 杨帆.应用Ilizarov骨搬移技术治疗胫骨慢性创伤性骨髓炎的临床疗效观察.湖北中医药大学学报，2012，5:4-22.

8 于晓东，孙继程，刘宏志.应用改良 Ilizarov架骨搬移同时行足部骨牵引治疗胫骨缺损伴足下垂的临床体会.求医问药，2012，10:34.