快速康复外科在腹腔镜胆囊切除术中的应用

张会明 赵云刚

胆囊结石是普外科常见病，且随着现今社会发展，人们饮食结构更为多样化，胆囊结石的发病率也逐年提高，且有年轻化发展趋势［1］，手术治疗是临床治疗胆囊结石患者的主要治疗方式，腹腔镜胆囊切除术凭借其微创优势已经称为临床治疗此类患者的首选术式［2］。而快速康复外科理念近年来广泛应用于外科手术患者［3］，并且取得了良好的效果，在减轻手术创伤造成的应激，促进患者术后恢复方面优势显著，本研究分析快速康复外科在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2012年3月至2013年11月期间本院收治的130例腹腔镜胆囊切除术患者作为研究资料，所有患者均经辅助检查并结合病史确诊为胆囊结石，所有患者均不合并高血压、糖尿病以及其他严重并发症，无其他重要脏器功能障碍，完善术前检查并进行评估，排除手术禁忌。所有患者均签署知情同意书，并经过医院伦理委员会审核。按照随机对照原则将入组患者分为快速康复组70例和常规对照组60例。快速康复组患者中男31例，女39例;年龄27～77岁，平均(51.29±4.85)岁;常规对照组患者中男24例，女36例;年龄28～75岁，平均(51.07±4.92)岁。2组患者在年龄、性别比方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康复组:本组患者围手术期即接受快速康复理念进行术前准备，主要包括术前教育和术前处理，术前详细为患者讲解胆囊结石的相关知识及手术治疗的必要性和确切疗效，为患者介绍快速康复理念的过程和内容，为患者消除对于手术的焦虑和恐惧心理，嘱患者术前6 h禁食，2 h禁水，所有患者均采用气管插管全麻，常规建立气腹，压力控制在10～12 mm Hg，四孔入路法置入操作器械，观察腹腔脏器情况，解剖胆囊三角，辨清胆囊管、胆总管及胆囊动脉后游离胆囊管和胆囊动脉，钛夹夹闭后，双重结扎，切断，自胆囊床游离胆囊后切除，检查无活动性出血及胆漏后，放置腹腔引流管1根，缝合切口，术毕。术中控制输液量30～40 ml/kg，术后控制在2 000 ml/d左右，术后8～12 h应用缓泻剂促进排气排便，鼓励早期下床活动，术后6 h即可少量饮水。

1.2.2 常规对照组:本组患者术前准备接受常规处理，腹腔镜胆囊切除术手术方法同快速康复组，术后严格禁食水，肛门通气后进食流质。本研究所有患者均详细记录患者术后恢复情况，主要包括下床活动时间、肛门排气时间及术后住院时间。所有患者均于手术术前、后抽取清晨空腹静脉血检测皮质醇，血糖、白介素-6(IL-6)以及C-反应蛋白(CRP)水平，评估患者应激反应情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况 快速康复组患者的下床活动时间、肛门排气时间显著早于常规对照组，术后住院时间显著短于常规对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 术后恢复情况±s

表1 术后恢复情况±s

注:与常规对照组比较，*P ＜0.05

组别 下床活动时间(h)肛门排气时间(h)术后住院时间(d)快速康复组(n=70) 18.38 ±5.24* 33.79 ±13.62* 3.75 ±1.13*常规对照组(n=60)55.73 ±6.85 52.16 ±19.83 5.62 ±2.44

2.2 应激反应 2组患者术后1d的皮质醇、空腹血糖、IL-6及CRP水平均较术前显著升高，而快速康复组患者术后d的皮质醇、空腹血糖、IL-6及CRP水平显著低于常规对照组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 2组应激反应比较±s

表2 2组应激反应比较±s

注:与术前比较，*P ＜0.05;与常规对照组比较，#P ＜0.05

组别 时期 皮质醇(nmol/L) 空腹血糖IL-6 CRP快速康复组 术前461.3 ±135.8 4.82 ±0.35 27.54 ±5.86 3.21 ±0.42(n=70) 术后 1 d 494.7 ±145.2*# 5.56 ±0.76*# 91.69 ±8.85*# 94.53 ±7.14*#常规对照组 术前 462.7±138.4 4.85±0.33 29.03±5.75 3.48±0.53(n=60) 术后 1 d 559.5 ±142.9* 7.01 ±1.12* 113.53 ±10.04* 115.69 ±8.23*

2.3 并发症 快速康复组患者中有2例患者出现胆漏，经对症治疗后好转，并发症发生率为2.85%。常规对照组患者中有2例患者出现胆漏，1例患者出现肺部感染，1例患者切口脂肪液化，并发症发生率为6.67%，快速康复组患者并发症发生率低于常规对照组患者，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石患者的“金标准”［4］，然而现今对于医疗技术的要求越来越高，快速康复外科开始应用于腹腔镜胆囊切除术患者，其主要通过调整并保持患者围手术期的生理和心理状态，并根据患者手术治疗过程中每个时期的临床特点制定相应的康复策略，通过成熟的临床技术最大限度的减轻手术创伤对于组织和器官功能的损伤以及对于机体应激反应的影响，从而达到保障手术安全，改善临床疗效以及促进术后恢复的目的［5］。

快速康复外科注重医务人员与患者的沟通，医务人员可以通过自己的讲解为患者及家属消除对于手术治疗的焦虑和恐惧心理，帮助患者以健康积极的心理状态配合手术治疗［6］。对于患者的输液量控制也是快速康复外科的重要措施，过多的输液量可导致患者心肺负荷不必要的加重，对于胃肠道的术后恢复造成不利影响［7］。本研究详细记录两组患者的术后恢复情况发现快速康复组患者的下床活动时间、肛门排气时间显著早于常规对照组，术后住院时间显著短于常规对照组患者。说明快速康复组患者的术后恢复更快。

手术创伤对于患者机体应激反应的影响贯穿于整个围手术期，是影响患者手术疗效及预后的重要因素［8］。应激反应是机体对于外界损伤的一种保护性反应机制，适当的应激可以保护组织和器官免收外界创伤的损伤，但过度的应激反应不利于患者的术后恢复，是导致患者术后恢复不良的主要原因，皮质醇是临床评价应激反应的敏感指标［9］，应激反应开始后下丘脑-垂体肾上腺皮质轴兴奋，糖皮质激素大量释放入血，血糖水平升高。CRP是临床常用的炎症因子［10］，其与IL-6均与机体应激反应存在密切关系，本研究观察这些应激反应指标发现两组患者术后应激反应均较强，各指标均出现显著升高，而快速康复组患者术后1 d的各应激反应指标均显著低于常规对照组患者，说明快速康复组患者机体应激反应影响较小，这与快速康复组患者术后恢复快存在密切关系。而对照两组患者的并发症发现，快速康复组患者的术后并发症发生率低于常规对照组，但无统计学差异，说明快速康复外科对于降低术后并发症发生率存在一定的意义，需要后续大样本、多中心的对照研究进行验证。

综上所述，快速康复外科理念可以有效缩短患者术后恢复时间和住院时间，且对于患者应激反应的影响较小，值得推广。医务人员应当对于患者的术后活动进行详细的规划，善于与患者沟通，督促患者完成康复训练目标，这是快速康复外科起效的基础。

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