论温养治痹

旷惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

论温养治痹

旷惠桃，王莘智，周 珂

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

痹；温通宣散；温通气血；温补阳气；温脾健中；温养肝肾

痹者，“风寒湿三气杂至，合而为痹”，“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”（《素问·痹论》），强调外邪在发病中的重要性。风为百病之长，痹病属寒湿者居多。当今由于气候变化极端，不良生活习惯导致感受风寒湿机会增多:如春日湿冷、冬季阴冷时节爱美女士仍着薄衣短裙；炎炎夏季，人们或贪凉露宿，或空调低开，或风扇劲吹，或汗出当风、汗出入水中（冲凉、游泳等），或酒后当风、酒后入水中，或产后贪凉受冷等致风寒湿乘虚而入。导致风湿类疾病发病率日益增高，据统计:我国类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎三病的患病人数已超过亿人。《素问·至真要大论》明确指出:“寒者温之”。因此中医治疗痹病应注重温养之法方可取效。

1 温通宣散——适用于表有寒湿者

风湿病初期或急性发作期，常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛，伴有恶寒发热、无汗或汗出不畅。此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。开腠发汗，首推麻黄。如“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤为宜，慎不可以火攻之”；“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”（《金匮·湿病篇》），均以麻黄为主。麻黄配白术、薏苡仁发汗而不致过汗，可并行表里之湿。

“寒胜则痛”，若患者表现出关节剧痛，畏寒喜温等寒凝之象，又当温经散寒，外除寒湿，内振阳气，方能使气血周流，疼痛乃止。温经散寒，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。乌头汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤或取乌头、或用附子等温散寒湿之功而止痛。现代药理证明:附子、乌头所含乌头碱具有很强的抗炎镇痛作用。因此，凡表有寒温之痹证者，宜温通宣散。代表方:麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、三附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝白虎汤等。

2 温运气血——适用于血虚寒凝者

李士材《医宗必读》认为“治风先治血，血行风自灭”，指出一般治风药宜与行血药同用。笔者几十年临床体会:温补气血，养血活血是治痹的基本原则。如养血通痹汤乃本人多年临床经验方，临床用于治疗类风湿性关节炎、肩颈综合症、雷诺氏综合症、阳虚身痛证、骨性关节炎等取得较好疗效。该方由《伤寒论》当归四逆汤加黄芪、威灵仙、川芎、熟地黄而成。《伤寒论》第351条:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。方由当归、白芍、通草、桂枝、细辛、大枣、甘草七味药组成。当归四逆汤之功效，周杨俊谓:“全方以养血通脉起见。”成无己谓:“此汤复阳生阴。”《医宗金鉴》:“此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛能达三阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法。”本方养血通脉，温阳(经)散寒之力著，更加川芎、熟地黄，有四物补血之意，体现了中医“治风先治血”之旨；加黄芪，有黄芪桂枝五物汤益气温阳，通脉行痹之力；加威灵仙善通周身之关节经络。一方寓三方之效用，集益气养血、温阳散寒、疏风通络于一炉，攻补兼施，邪正兼顾，再根据不同疼痛部位加入不同引经药，使药力直达病所，以取捷效。如上肢疼痛加姜黄、桑枝；下肢疼痛加牛膝、杜仲、木瓜；痛处固定，女性月经量少则加桃仁、红花、三七花等；如便秘则加虎杖等。临床适用各种寒痹证，症见关节、肌肉冷痛，四肢不温，头痛，舌淡苔白，脉缓或细者。临证常以此方灵活加减，治疗多种风湿类疾病及产后风湿病等取得良好临床疗效。

《诸病源候论》谓:“由血气虚，则受风湿，而成此病”，验之临床，发现痹证属血虚寒凝者多见。曾读刘炳凡主编《奇效验案》）载湖湘名医刘克醇、王定寰等常以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤“治风湿日久，身体虚弱而不任攻伐者，常收获意外之效”，几十年来，屡试屡验，并常做“垫底之方”。可见经方之妙用，每每如是。因此，凡血虚寒凝痹者宜温通气血，代表方:当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、补阳还五加桂枝汤等。

3 温补阳气——适用于阳虚寒盛者

《素问·痹论》认为人之患痹病多因“阳气少，阴气多”，故宜温补阳气，机体之阳气得复，寒湿等阴邪自去。人体正气亏虚方面，肾阳不足、元阳虚惫是主导。《素问·生气通天论》说:“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”这里所强调的是阳气在人体的主导作用。从寒热的基本特性上说，热性趋于行，而寒性趋于凝，这一特性对痹症的形成、发展与转归具有极大影响。

《素问·举痛论》曰:“因重中于寒，则痛久矣。”《素问·逆调论篇》:“是人多痹气也，阳气少，阴气多，故身寒如从水中出。”这些亦说明:痹病见疼痛持久不愈，显然是凝寒客居于经络脉道之中，气血不得流通。当人体阳气旺盛时，机体内的环境处于温暖状态，阳气所具有的推动作用能使气血运行流利，经脉络道通畅，即便有寒湿、痰饮、瘀血之类阻滞，也容易被推动或化除，恢复经脉气血的通畅。痹病日久，无论是痰浊瘀血，还是毒邪凝寒，大都属于阴邪范畴。阴邪在阴盛的环境中，其阻滞瘀塞的特性容易形成胶固黏腻之势，既不容易推动，更不容易化除。此期主要治疗方法，当是首先改变人体阳虚寒凝的状态，温养人体阳气，使人体内的环境恢复温暖温热的状态，阳气具有足够的能量去温通经脉，恢复气血运行的流利通畅，为化除寒凝打下基础。

本人多年临床治疗用药心得，运用温阳通痹法治疗类风湿性关节炎取效良佳，该方由黄芪、附片、干姜、桂枝、细辛、当归、白芍、川芎、通草、甘草、全蝎、蜈蚣、土鳖虫组成。基础方为《伤寒论》之四逆汤、当归四逆汤，及《内外伤辨惑论》之当归补血汤。本方经组合后，以附片、干姜、桂枝、细辛温阳驱寒为君，黄芪、当归、川芎、白芍补血活血为臣，全蝎、蜈蚣、土鳖虫、通草搜剔通经为佐，甘草调和诸药为使。诸药合用，化凝寒、逐瘀阻，畅通气血，达到温阳通经、化瘀活血、消肿止痛的目的。全方配伍较严密，在温阳化气补血的基础上逐瘀血、散凝寒，故能取得临床治疗顽痹的良好效果。临床研究结果表明:温阳通痹汤治疗类风湿性关节炎（RA）具有良好改善关节功能的作用，并能明显改善红细胞沉降率（ESR），C-反应蛋白（CRP），类风湿因子（RF），免疫球蛋白A（IgA），免疫球蛋白G（IgG），免疫球蛋白M（IgM），无严重不良反应，是一安全有效的治疗方案。

因此，凡阳虚寒盛痹证者宜温补阳气，代表方:附子汤、金匮肾气丸、右归丸、温阳通痹汤等。

4 清利湿热不忘通阳——适用于湿热痹阻者

治疗湿热痹阻证代表方上、中、下通用的痛风方，是朱丹溪根据“六郁”理论创制，全方兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀各方面，重点不在止痛而在治本，乃辨因论治的代表方。《医方集解》对该方评价很高:“此治痛风之通剂也。”其中黄柏清热，苍术燥湿，龙胆泻火，防己行水，四者所以治湿与热也；南星燥痰散风，桃仁、红花活血祛瘀，川芎为血中气药，四者所以治痰与血也；羌活祛百节之风，白芷祛头面之风，桂枝、威灵仙祛臂胫之风，四者所以治风也；加神曲者，消中州陈积之气也。该方在大队寒凉药物中加温通之桂枝，既可温经散寒，又有温阳行痹，贯通上下，发挥引经药之效。全方既能散风邪于上，又能泻热渗湿于下，还可活血燥痰消滞和中，所以它对上、中、下痹痛均可使用。

又如《金匮要略》白虎加桂枝汤原本用于治疗温虐，现今多用于治疗风湿热痹症见关节红肿热痛且兼有发热、心烦、口渴、喜冷恶热等阳明大热证，在用清热除烦的白虎汤的同时，加温热的桂枝意义非凡。《金匮要略易解》谓:“借用桂枝，一面调节白虎凝寒，一面宣阳通络，直达骨节，以解邪气痹结，一举而两善备。”可见治风湿热痹证，在使用寒凉药物同时，亦不忘用桂枝类温经散寒，通阳行痹之品。

5 温脾建中——适用于脾阳亏虚者

痹病以湿邪为主者，因湿有内湿和外湿之别，外湿多为雾露之气，雨湿之邪；内湿多因脾胃虚损，脾虚则不运不升，胃损则不化不降，因而中州痞塞，水湿内停。内湿招引外湿，两湿相合，愈伤人之阳气。脾主四肢肌肉，脾恶湿，脾虚水湿不运，气血化源不足，肢体肌肉失养，则“四肢酸痛”为痹，温补脾胃，温建中阳，乃仲景所创治痹之重要方法；《金匮·虚劳病篇》中小建中汤、黄芪建中汤等均以温脾建中补虚以止痛。“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢疾疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤乃建中气之方，由桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖为君，以建中气，温中补虚；芍药酸甘，滋阴敛营，补阴之虚又可助饴糖缓急止痛；桂枝温阳通阳，得饴糖辛甘养阳，与芍药同用可和营卫，调理阴阳；生姜、大枣调营卫；甘草补中调脾胃，与芍药同用甘酸化阴。综观全方有温中补虚，和阴阳，调营卫之功。其目的在于，调补脾胃，建立中气，化生气血，并能得以四运令四肢酸疼，手足烦热等证得治。“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤，黄芪甘温补中益气，固表健脾，作用优于小建中汤。因此，脾阳亏虚型痹症宜温脾建中，代表方有小建中汤、黄芪建中汤、温阳养胃汤。

6 温养肝肾——适用于肝肾不足者

痹病俗称“筋骨病”，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，则筋骨关节疼痛，温养肝肾乃痹病治本之大法。《金匮·虚劳病篇》云:“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”八味肾气丸以干地黄为主药，滋阴补肾，益髓填精，干地黄乃补肾之要药，益阴血之上品；山茱萸补肝，敛精气；山药健脾益肾精；附子、桂枝补肾助阳，鼓舞肾气，与地黄相伍则阴得阳生，阳得阴化，阴阳相济，生化无穷；茯苓健脾益肾；泽泻、丹皮降相火；茯苓与泽泻亦可渗湿利尿。诸药相伍，有补有泄，有开有合。补阴之虚，可以生气，助阳之弱，可以化水。肾脏阴阳俱虚，腰失所养之腰痛得治。

仲景在虚劳病篇立虚劳腰痛，用肾气丸治之，开后世治痹补肾法之先河。符合“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”肝肾不足之证。本人常用肾气丸、右归丸、金刚八斤汤合青娥丸（杜仲、补骨脂、核桃肉）等治疗该类痹病。

朱良春老先生强调“培养肾阳”在痹病等慢性久病治疗上的作用，认为肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，所以它是调节各个脏器功能的中心，平衡维系机体矛盾统一的主宰；而肾中真阳，更是生命活动的生化之源，它能温养脏腑，煦绾百骸，肾阳振，肾气足，则精神充沛，百病不生；倘肾阳衰，肾气虚，那就必然神气衰惫，倦怠无力，百病丛生。同时慢性久病，体气亏虚，传变及肾，也必然耗损肾之阴阳，所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此，痹病及许多慢性久病在治疗上，都与肾阴阳的亏损有关，而培补肾之阴阳，往往起到比较显著的作用。

临床实践证明温补肝肾法治疗骨性关节炎、强直性脊柱炎等退行性疾病主要是通过对机体多部位的影响，对骨代谢多层次的调节而实现的，能促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量和骨微结构等作用。温肾法具有明显的抗骨质疏松的作用。

7 温暖调养——适用于间歇期以及治疗期

痹病之体，多不耐寒冷，不宜贪凉饮冷，故需御寒保暖，外用熏蒸热泡，温灸膏摩，热身运动，内食温补药膳食疗等法以调养其体。

药膳食疗:遵循“春夏养阳”、“冬令温补”原则。如冬食当归生姜羊肉汤、鹿茸狗肉汤等温补气血，温助阳气以祛寒湿；足浴:足浴能温阳祛湿，温经通络，已被大众广为接受，“春天洗脚，升阳固脱；夏天洗脚，暑湿可祛；秋天洗脚，肺润肠濡；冬天洗脚，丹田温灼。”按摩:人工按摩或按摩床、椅、器按摩，既舒适又能温通经络，温行气血。针灸:经常针灸大椎、肾俞、中脘、关元、足三里等穴，有良好的温阳驱寒，温通经络的作用。气功:如大温养功，练功日久，功力越深，丹田温热。它如火罐、理疗、热疗、中药渗透、熏蒸等疗法，均是调治痹病类疾病的良好方法。

总之，温养之法可散寒驱湿达邪于外以治其标；寒湿为阴邪易伤人阳气，温养又可振奋机体阳气于内以培其本；故所谓“温养”者，乃温通宣散、温运气血、温补阳气、温脾建中、温养肝肾以及温暖调养等法是也。

（本文编辑 李路丹）

Discussion on treating Bi-syndrome with the methods of warming and nourishing

KUANG Huitao,WANG Xinzhi,ZHOU Ke
(First Affiliated Hospital,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410007,China)

arthralgia syndrome(Bi-syndrome);warming,dredging and dispersing;warming and enhancing Yang-Qi;warming spleen and strengthen middle enertgizer;warming and nourishing liver and kidney

R255.6

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.001.003.03

2013－10－27

旷惠桃，女，教授，博士研究生导师，主任医师，主要从事风湿类、肾病的中医药防治。