小儿硬支气管镜取异物975例的手术护理体会

邹 晨，陈晓慰

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

气管支气管异物是儿童常见的一种疾病，多发生于5岁的儿童，尤以3岁以下最为多见，多表现为剧烈咳嗽、憋气，易引起窒息甚至死亡［1］。气管支气管异物取出术是小儿外科急诊救治中常见的手术之一。目前临床常用的方法是采用硬支气管镜下取异物，本院亦是以此方法为主要手术方法。术中选择全麻，采用仰卧垫肩压肩调整法体位，注重配合技巧，以提高硬支气管镜取异物术一次性成功率，并减少相关并发症。现就本院2009年1月至2011年6月975例硬支气管取异物的护理配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组975例，其中男667例、女308例；年龄4月～11岁，平均1.8岁。异物位于左侧支气管399例、右侧支气管385例、气管内173例、双支气管内18例。异物为植物类914例、动物类31例、笔帽3例、塑料片10例、二极管1例、螺丝钉6例、小灯泡2例、铝箔片8例。

1.2 方法 975例患儿均在全身麻醉下行硬支气管镜异物取出术。

1.3 结果 975例患儿中，1次手术取出异物成功945例，占总手术的96.9%；经过2次手术取出异物23例；经2次或以上手术仍未取出异物7例。术后发生并发症3例，占总数的0.3%，其中皮下气肿2例、气胸1例，无死亡病例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 小儿硬支气管镜异物取出术一般是急症手术，患儿发病急，病情变化快，症状多样，术中随时可能发生窒息而造成患儿死亡［2］。接到手术通知后，以最快速度备好合适的直达喉镜、气管镜、异物钳、面罩、约束带、体位海绵垫，连接好负压吸引器及冷光源并检查光源的亮度是否足够，保证氧气正常，保证所有的物品处在备用状态。术中患儿有窒息的危险，备好型号合适的气管导管、吸痰管、口咽通气管、气管切开包、抢救药品等。详细询问家长了解患儿吸入异物的种类，并通过拍摄胸片了解异物所在位置及大小等，强调手术的风险及注意事项，安慰家长不要惊慌。因小儿体重是麻醉给药、术中输液的重要依据，准确测量患儿体重。

2.1.2 调节手术间室温 由于患儿体温调节中枢发育不完善、皮肤薄、皮下脂肪少，容易散热，因此手术间温度是决定患儿体温的重要因素。巡回护士根据手术要求调节手术间温湿度，一般室温控制在22～24℃、湿度55%～60%［3］。

2.2 术中护理

2.2.1 体位护理 硬支气管镜取异物是一项需要医护人员密切配合的手术，体位是影响手术成功与否的关键［4-5］。本院过去采用鲍氏抱头法进行手术，由于患儿头部处于悬空位置，助手抱头非常费力，往往因助手不能支持或配合不当，头过高、过低使支气管镜前端上挑或下压损伤气管黏膜，而使手术困难甚至延误手术进程［6］。经过反复实践，改进为目前的简易体位，即仰卧垫肩压肩调整法体位。将垫肩材料改为软硬适宜的海绵垫，护士的配合操作改为压肩，通过压肩使支气管镜与支气管呈一直线，达到暴露术野的目的。患儿仰卧于手术台，麻醉药物注射完毕后，用约束带约束患儿的胸腹部及双臂，用厚约6cm、宽约20cm软硬适宜的海绵垫垫于肩下，头后仰于手术台缘，下颌部对准手术间天花板，护士位于患儿一侧，固定患儿双肩。

2.2.2 术中配合 麻醉及体位准备到位后，护士迅速打开光源，连接氧气。医生在直达喉镜引导下导入硬质支气管镜，检查支气管时旋转头位，如检查左支气管时，将患儿头向右侧旋转，护士对患儿左肩适度加压，同理检查右支气管时，将患儿头向左侧旋转，护士对患儿右肩适度加压，使支气管镜和支气管尽可能位于一条直线上，在充分暴露气道的情况下钳取异物。喉体较高的患儿，协助医生按压患儿喉部，暴露声门，配合医生把硬质支气管镜顺利送入气管。

2.2.3 术中急救与处理 术中做好生命体征监测，密切观察呼吸情况，若出现面色紫绀、口唇紫绀等低氧症状，停止操作立即面罩加压给氧，并做好各种并发症的应急准备。气管壁黏膜出血影响到术野，立即使用1∶10 000肾上腺素通过硬支气管镜尾端注入气管。本组部分患儿术中出现喉痉挛，麻醉医生将麻醉机APL阀调至最大，面罩加压给氧，待氧饱和度升高至95%以上，再继续钳取异物。

2.2.4 术中用药 某些吸入的植物性异物，如花生仁、山核桃肉、板栗碎片、瓜子等，含有游离脂肪酸和油酸，吸水后易膨胀、糜烂；异物周围的黏膜也易肿胀，操作时反复吸引、钳夹，易加重气管、支气管水肿。因此，所有取异物患儿术中常规静脉注射地塞米松0.2mg／kg，声门下喷利多卡因气雾剂，以达到抗炎和消除水肿的作用［7］。本组914例患儿吸入植物性异物，经上述处理，手术顺利。

2.3 术后护理

2.3.1 复苏护理 术毕让患儿平卧于手术台上，继续吸氧，待吞咽反射恢复，意识基本清醒，自主呼吸正常，脱氧20min血氧饱和度95%以上方可送回病房继续吸氧，进行心电监护。小儿食管下括约肌短，屏障作用差，即使术前已禁食，麻醉后仍可能发生胃内容物反流，容易造成误吸而引起吸入性肺炎或窒息［8］，回病房后去枕平卧，头偏向一侧，肩部垫高5～10cm。本组945例患儿1次手术取出异物，梗阻解除，经过15min以上恢复室复苏，顺利返回病房，23例经2次手术取出异物，7例经2次及以上手术仍未取出，后径纤维支气管镜异物取出。

2.3.2 并发症的观察与护理 全麻术后经硬支气管镜取异物术，常发生的并发症有喉痉挛、喉头水肿、皮下气肿、气胸等。术后密切观察患儿的唇色有无紫绀，声音有无嘶哑，触摸颈胸部有无捻发音，有无出现上气道梗阻症状等。若喉痉挛、喉头水肿面罩吸氧无法改善时，立即予地塞米松1mg与肾上腺素0.5mg混合雾化；若症状仍未改善，1～3h后再加做1次。本组1例发生气胸，无法排除是否基础疾病或是术后并发症，经胸外科医生会诊无需行胸腔穿刺引流，嘱其保持安静，定期进行影像学检查，2周后影像学报告示无胸腔积气，予以出院；2例皮下气肿，无需特殊处理，1周后顺利出院。

3 小 结

小儿气管异物多为急诊，及早手术取出异物是抢救患儿的唯一方法。接到手术通知后立即做好手术用品及术中抢救用品的准备，调节好手术间的温湿度；术中采用仰卧垫肩压肩调整法取手术体位，使气管镜插入顺畅，同时，护士密切观察医生持镜的动作、方向，随时掌握好按压患儿肩膀的力度，以使手术医生更好地进行手术，并且密切观察患儿病情，一旦出现紧急情况立即协助医生进行急救处理；术后做好患儿的麻醉复苏，密切并发症的观察与护理，提高手术成功率。

［1］罗莉.111例小儿气管异物护理分析［J］.中国现代药物应用，2011，5（19）：122-123.

［2］杨婷，王银莲，肖又中.50例小儿气管异物取出术的手术配合体会［J］.医学临床研究，2007，24（5）：880.

［3］王婷婷，董慧春.小儿手外科手术150例的护理配合［J］.护理与康复，2011，10（6）：554.

［4］褚丽霞.小儿气管异物取出术的手术护理体会［J］.中国医学创新，2012，9（8）：61.

［5］王媛.支气管镜下小儿气管异物取出的手术配合［J］.中国民康医学，2010，22（2）：158.

［6］张彦平，朱淑萍.气管异物取出术300例术中体位配合的体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，19（12）：93.

［7］童福梅.儿童支气管异物取出术的手术配合［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（16）：2283-2284.

［8］戴秀琴.小儿全麻苏醒期呼吸系统并发症的观察与护理［J］.护理与康复，2009，8（3）：197.