精细操作预防腹股沟斜疝无张力修补术后复发

高德海

(信阳市第四人民医院，河南 信阳 464100）

腹股沟斜疝无张力修补手术因具有病人术后恢复快，复发率和并发症低，能早期进行日常活动等优点，近10 a来，在临床中逐步推广。但腹股沟斜疝无张力修补手术并不是一个简单手术，需要熟练掌握腹股沟管的解剖结构，人工修补材料选择及术中关键步骤的精细操作等才能预防术后的复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2010～2013年腹股沟斜疝无张力修补手术病例资料及随访病人480例，其中，最小年龄24岁，最大年龄86岁，平均(58±5.5）岁。合并2型糖尿病15例，高血压病56例，慢性阻塞性肺气肿10例，其中复发再手术6例，所有合并其他疾病患者，术前均应精心准备，特别是老年病人，慢阻肺，便秘，前列腺肥大，腹压增高病人，术前均应精心准备，治疗原发病。如慢阻肺病人术前控制肺部感染及术中术后注意保暖，尽量降低术后复发。

1.2 术中操作注意事项

1.2.1 疝囊高位结扎 腹股沟区斜切口，切开皮肤及皮下组织时，切断腹壁浅静脉要结扎，防止术后出血。打开腹外斜肌腱膜至外环口处，分离内外侧叶，显露腹股沟韧带、联合腱，在此过程中注意寻找髂腹下神经并予以保护，观察髂腹沟神经及生殖股神经生殖支的走行。避开腹股沟神经，分离提睾肌后精索内上方找出疝囊并予以游离，若疝囊较小可完全游离，若疝囊较大，可横断疝囊，远端止血后可留原位。疝囊游离高位需颈肩技术［2］具体操作:游离疝囊至腹横筋膜处，在距疝囊颈部0.5 cm处腹壁下动脉外侧即颈肩部，切开腹横筋膜，显露腹外脂肪标志疝囊已游离高位并结扎，完全还纳疝囊是防止复发的重要技术。有些病人存在隐匿疝，在高位游离疝囊后注意直疝三角处是否薄弱并有疝出，如果有同样游离疝囊后，将疝囊还纳，即可预防隐匿疝的复发。

1.2.2 充分游离精索 辨明精索与联合腱交界处后用电刀切开，可见有两层筋膜样组织被分开，此后可显露腹股沟管后壁，腹横筋膜［3］，手指推开腹横筋膜与精索疏松间隙，将精索用纱布条拉向外上方，向头尾侧电刀切断精索与腹股沟镰之间筋膜结构，充分暴露内侧腹股沟管后壁，将精索拉向上方，电刀切断，精索外侧与腹股沟韧带膜状结构，下方超过耻骨结节上缘2 cm，上方至内环口处，可见精索外血管垂直发出，这样可见精索外血管，提睾肌髂腹股沟神经生殖股神经均在精索内，后壁只有光滑的腹横筋膜。

1.2.3 补片的裁剪与固定 妥善固定补片，防止补片皱缩及移动。为了防止皱缩放置补片时要足够大且补片不能卷曲，更不能移动。补片皱缩或移位也是造成疝复发的重要原因。放置补片前腹股沟管游离范围要大，内侧到腹直肌外缘，外侧至腹股沟韧带，下方至耻骨结节下方2 cm，上至弓状缘上方3 cm以上。裁剪补片大小与腹股沟管后壁缺损大小区域而定，下方剪成与腹股沟管内侧脚一致的圆弧形，外侧剪成燕尾状两尾页，上方较宽占2/3，下方较窄占1/3，下方超过耻骨结节2 cm，内侧与腹直肌前鞘应重叠1.5 cm左右，上方超过6 cm，补片要足够大，不宜过小，过小易导致复发。为了防止补片移位而导致复发对补片妥善固定。补片下端要超过耻骨结节2 cm，补片与耻骨结节筋膜缝合固定3针，防止下端间隙过大，同时防止缝合过深缝至骨膜，引起术后疼痛。外侧与腹股沟韧带固定，内侧与腹直肌鞘和腹内斜肌表面筋膜缝合固定。过精索预留口补片上下两端均要缝合，内环口补片留空隙不应过大，缝合后空隙容一指尖大小即可，这也是防止复发的重要环节。

2 结果

480例腹股沟斜疝无张力疝补片修补病人，术后336例进行门诊或电话随访。其中3例切口红肿积液，无脓性渗出，经热理疗部分切口开放换药后均治愈。8例复发再手术，其原因为术后过早重体力劳动和补片包绕精索时预留空隙过大。

3 讨论

腹股沟斜疝无张力修补术后复发因素较多，术前围术期的处理，包括高血压病降压，慢阻肺的感染控制，便秘患者的调理，前列腺肥大患者药物治疗等要足够重视，降低术后复发非常重要。同时术者熟练掌握腹股沟管四壁两口的局部解剖，掌握疝补片材料特点，术中精细操作，游离疝囊颈部掌握颈肩技术，真正做到高位结扎;合并有隐匿疝术中及时发现，一并处理;放置补片前腹股沟管游离范围足够大，补片固定牵靠，下方超过耻骨结节2 cm，内环口空隙不要大，一指尖即可;补片固定后不要皱缩卷曲;术中止血彻底，防术后切口下积血积液并发感染导致复发;术后嘱患者足够时间休息，防止早期重体力劳动致斜疝术后复发。总之防止腹股沟斜疝术后复发原因很多，重视术前术后并发症的处理，同时术中掌握斜疝修补术的几个关键步骤，细心操作，同时要有高度责任心，尽量减少术后复发。

［1］马颂章;任然要重视疝修补手术后的复发［J］.临床外科杂志.2006，14(11）:683-685.

［2］杨福全，预防腹股沟疝无张力修补术后并发症几个关键问题［J］.中国实用外科杂志，2012.32(6）:441.

［3］檀谊洪，杜国能，刘建文，等.开放腹股沟疝修补术中精索游离术时探讨［J］.中国实用外科杂志，2012，32.(3）:233-234.