头颈肿瘤患者气管切开合并肺部感染的预防与护理进展

李丽 阮洪 袁卫军 陈静

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海200011）

头颈肿瘤患者手术会带来气道阻塞的风险，尤其是下颌骨、舌或上颚联合颈部清扫的手术。前下颌、舌或上颚被认为风险最大（这些部位缺少合适的附件，而舌后部的手术常会出现明显肿胀）[1]。因此，维护气道的安全至关重要，气管造口术被认为必不可少。然而气管造口术又存在一系列并发症，其中肺部感染是最常见的并发症[2]。而头颈手术行气管切开患者肺部感染的发生率为0% ～29%[3]。Morton等[3]的最新研究结果显示，头颈手术患者肺部感染的发生率为45%。可见，气管切开患者并发肺部感染普遍存在而且难以控制。现将头颈肿瘤手术患者气管切开并发肺部感染的预防与护理研究进展综述如下。

1 国内外头颈部手术患者气管切开后合并肺部感染的研究现状

1.1 国外研究现状 早在2000年，美国耳鼻喉科学会正式把头或颈部手术作为气管切开术的适应症之一[4]。但是并没有提供任何更详细的关于头部和颈部气管切开的类型与范围的操作。Rao等[5]认为气管切开的存在是肺部并发症的风险因素。美国CDC训练有素的感染控制专家起初对气管切开相关性肺炎发生率的计算是使用千导管感染率[6]。但是，多数文献报道气管切开相关性肺部感染的发生率仍用百分比。Castling B和Garner JS的研究结果示头颈部手术患者气管切开后并发症的发生率为8%～45%[7－8]。Petrar S等[9]的一项回顾性队列研究结果显示：同时接受头颈部癌症切除以及气管切开的患者术后，肺部并发症的发生率更高，包括肺炎、气胸、肺水肿、支气管痉挛、急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺栓塞、肺不张、呼吸衰竭，其中肺部感染最常见。Ong等[10]的研究发现，即使预防性使用抗生素，仍有72.3%行气管切开的头颈手术患者发生肺部并发症。如何有效预防气切患者肺部感染的发生率，是一直困扰临床医护人员的问题。减少气管切开相关性肺炎的发生需要连续的多学科合作、多个性能指标的测量[11]。其中疾控中心的监控和手卫生的依从性是预防气切相关性肺炎的主要措施[12]。可见，对气管切开患者肺部感染的预防不是一个部门能够解决的问题，需要科室及医院层次的合作与监控。

1.2 国内研究现状 仅检索到相关文献3篇。崔永霞等[16]认为，选择性气管切开术在口腔颌面肿瘤的手术治疗，特别是晚期恶性肿瘤的救治外科手术中，主要是保障手术的安全及术后的顺利康复。黄慧萍等[14]报道的有关“77例口腔颌面部肿瘤术后护理及并发症分析”，该研究进行了气管切开术后并发症的统计，但未对肺部感染情况进行详细调查。孙惠等[15]仅报道2年内收治的老年口腔肿瘤行手术治疗的患者80例，这些患者是否进行气管切开，文中并没有阐述。由此可见，我国对于头颈部手术患者气管切开术后并发症，特别是肺部并发症，目前尚缺乏深入探讨与分析。

2 气管切开术后预防肺部感染的最新护理进展

“三分治疗，七分护理”。气管切开术后的护理在并发症的预防与减少中起着至关重要的作用，然而对于这些病人推荐的护理标准仍然是基于经验式的共识，而没有科学的数据作为指导。美国头颈耳鼻喉外科学会通过多学科专家会议，使用修正式德尔菲法对气管切开护理的多个方面进行调查，共总结77条、6个方面的护理措施，包括气管切开处最初的变化、紧急和并发症的管理、拔管的先决条件、导管套管的管理、沟通交流设备、患者及其照顾者的特殊需求等[16]。由于这方面的研究很难设计和伦理方面的原因很难纳入研究对象，并进行随机对照研究。如何有效预防气管切开合并肺部感染的发生及适当的护理，并没有专门的研究。Mitchell RB[16]对于ICU患者气管切开术后的护理进行了总结，美国危重症护理学会将此内容纳入护理继续教育课程。他们认为护士对气管切开患者提供安全有效的护理可预防并发症的发生，因此，护理人员也必须了解气管切开患者的短期和长期管理。她所说的并发症也包括肺部并发症，因此，下述预防与护理措施同样适用于头颈部肿瘤手术选择性气管切开合并肺部感染的患者。

2.1 气管切开术后床边用物的准备 气管切开术后即刻最重要的护理是确保气切管位于安全的位置。常规术后并发症的管理即保证合适的设备和物品即时的供应。床边常备气管切开用物包括：和目前大小和型号一致的气切管、密闭式装置、吸痰管（通常12F或14F）、功能吸痰系统、人工复苏袋和氧气、适当大小的气管内插管、气管造口清洁工具、一次性内套管、10ml注射器、排水海绵、过氧化氢、生理盐水、插管设备、氧气源等[17－18]。上述用物的准备为紧急并发症的处理提供了充分的条件，也为长期并发症的预防与护理提供了准备。

2.2 气管切开术后导管的更换与内套管的清洗

气切管的更换目前还没有标准的更换时间周期。Yaremchuk[19]的研究发现常规每2周更换一次气管切开管可降低肉芽组织的形成。White等[20]建议最初置管后7～14d更换，但是并没有证据支持。Mitchell等[21]认为如果经皮气管切开，应在置管后10～14d更换，而如果是外科手术置管应在3～7d更换，因为经皮气管切开导管在气道内较外科植入的更加紧密。此外，他推荐患者出院时最好不要带有丝线缝合的气管切开管，出院之前最好把第一次置入的气管切开管更换掉。气管切开管的更换可以纠正通气异常。通过减少导管大小而提高患者的舒适度，纠正因气管软化、位置异常或气切管断裂而出现的气管漏气[20]。多数气管切开管生产厂家推荐每1～2个月更换一次。

气管切开套管内芯的清洗同样非常重要，定期清洗或替换内套管的目的主要是防止导管阻塞。多数导管阻塞事件的发生都可通过清洗更换内套管而得以预防，塑料管的清洗通常用纯或半纯的过氧化氢和灭菌用水[21－22]。硅胶管或金属管如果使用过氧化氢或酶清洗剂容易损坏，因此，这类导管内芯应浸泡在温水中，然后使用套管刷在温和的流水下冲洗被软化的分泌物。基于以上因素，对于套管内芯的清洗，按生产气切管的说明书进行清洗非常重要[23]。目前为止还没有关于气切内套管最佳清洗频率的研究，有研究认为根据分泌物的量和厚度，至少每天3次检查和清洗气切内套管[24－25]。我国关于气管切开后导管的更换时间和频率以及导管内套管的清洗及更换未见相关文献报道，这一直是困惑医护人员的难题，也是需要进一步探讨的难点。

2.3 气管切开患者及家属的教育 Mitchell RB[26]认为，对患者进行气管切开套管及气切口护理的教育是非常重要的，医护人员应指导患者及其照顾者最基本的气管切开术后的护理，包括定期更换气切管、清洗和更换内套管、保持气切口的清洁、更换气切管的固定带等。美国一项关于气切管护理的多学科的专家会议研究结果推荐，应在气管切开之前就对患者及家属进行教育。患者出院之前医护人员应评估患者及照顾者气切护理的能力，列出一份关于气切后护理的清单。患者及家属如何处理紧急事件，气切管的型号、大小及长度，知道如何吸引及何时吸引，知道如何清洁气切口及内套管，知道如何更换气切管固定带，知道呼吸困难的指征，知道如何使用所有的家庭设备，知道感染及皮肤破损的症状和体征，这些是在患者出院之前就应该提供给他们的家庭护理指南。有些气切管生产厂家会提供家庭使用指南，但是，有些患者及照顾者可能会对这些指南的理解有困难，因此，在患者带管出院之前，医护人员有必要根据患者情况列出家庭护理清单。

3 小结

头颈手术中选择性气管切开的应用是临床治疗中所必需。传统气管切开术可以保持口腔颌面部肿瘤患者术后气道的安全。但是，气管切开术在头颈手术患者中的应用仍存在一定的争议。气管切开术后的护理内容由多学科专家小组共同制订，每个医疗机构都应该有护理这些患者的标准和程序。然而在我们国家，尚缺乏气管切开术后肺部感染因素的具体分析，如何有效降低肺部感染的发生率，制定有效的降低肺部感染的护理措施是我们继续要探讨和解决的问题。

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