生物型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折112例疗效分析

方业汉，沈宁江，王广积，林坚平

（海南省人民医院关节外科，海南海口 570311）

生物型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折112例疗效分析

方业汉，沈宁江，王广积，林坚平

（海南省人民医院关节外科，海南海口 570311）

目的评估生物型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效。方法选取海南省人民医院骨科2008年1月至2012年12月采用生物型人工股骨头置换治疗80岁以上股骨颈骨折患者112例。按Garden分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型60例，Ⅳ型43例。术前Harris评分10～35分，平均17.6分。结果所有患者均安全度过围手术期，无一例死亡，无切口感染及神经血管损伤。89例患者获得1～5年的随访，按Harris髋关节功能评分标准评定，优良率达到97.75%。结论生物型人工股骨头置换术操作简便，患者较易耐受，效果良好，是治疗高龄股骨颈骨折理想的方法。

生物型；股骨头置换；股骨颈骨折；高龄

随着人类平均寿命的延长，老龄化社会的到来，高龄股骨颈骨折发生率呈逐渐上升的趋势。此类患者常伴有多种内科慢性疾病，耐受性差，康复困难，并发症多，一直是骨科治疗的难点。近年来，随着在制造材料、设计理念、手术技术等多方面的显著进步，人工髋关节置换日益广泛地应用于治疗高龄股骨颈骨折。我院2008年1月至2012年12月采用生物型人工股骨头置换治疗80岁以上股骨颈骨折患者112例，取得了良好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组112例，男性34例，女性78例。手术时患者年龄80～99岁，平均85岁。致伤原因中走路跌倒86倒，自行车、机动车撞伤21倒，高处坠落5例。骨折按Garden分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型60例，Ⅳ型43例。股骨颈骨质量按singh指数[1]分级：5级13例，4级24例，3级61例，2级14例，无1级及6级患者。伴发疾病：高血压病85例，冠心病56例，慢性支气管炎62例，糖尿病48例，脑梗塞后遗症18例(下肢肌力4级以上)，帕金森综合征1例，合并有两种以上疾病者76例。术前Harris评分10～35分，平均17.6分。受伤距手术时间为3～15 d，平均6 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备完善各项检查并了解伤前的活动情况，评估患者健康状况和手术耐受能力。对有伴发疾病者，术前积极请内科、麻醉科等相关科室会诊，进行积极有效的治疗。保持水电解质平衡，高血压患者血压控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，慢性支气管炎患者血气分析氧分压在70 mmHg以上。同时给予心理康复指导，为尽快手术和确保麻醉安全创造条件。

1.2.2 手术方法采用连硬外麻醉或气管插管全麻，患髋在上的侧卧位。全部患者均采用Gibson后外侧入路，术中保留股骨距1.0～1.5 cm，均采用Plus公司(北京施乐辉)生产的生物型人工双极股骨头假体。

1.2.3 术后处理采取平卧位，患肢以小腿体位垫垫高，保持外展中立位。持续心电、血压、血氧饱和度监护24 h，术后3 d连续复查血常规和血生化，维持水电解质、酸碱平衡及血浆白蛋白水平。常规口服利伐沙班预防深静脉血栓形成、静脉应用抗生素预防感染、抗骨质疏松及内科合并症治疗。卧床期间精心护理，预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等。麻醉苏醒后即鼓励开始患者进行下肢肌肉收缩，主动用力地作足趾及踝关节屈伸运动，5次/d，每次20 min。术后48 h拔除引流管，并做股四头肌等长收缩锻炼，逐渐扶患者坐起功能锻炼，指导患者进行轻度屈髋练习。术后12 d左右下床站立，并逐渐在助行器辅助下行走活动。14 d左右拆线，继续康复功能锻炼。

1.3 疗效评价从住院时间、手术时间、出血量、术后并发症、开始下床活动时间、髋关节功能等方面进行观察评估。其中髋关节疗效评定按改良式Harris评分[2]标准评定：功能47分，疼痛44分，活动度5分，畸形4分，总分100分。各自分为优、良、中、差四级，Harris评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差，采用电话咨询、门诊随访和问卷调查等方式进行。

2 结果

2.1 临床疗效112例患者均安全度过围手术期。手术时间45～70 min，平均50 min；术中出血150～300 ml，平均220 ml。无一例死亡，无切口感染及神经血管损伤。5例术后出现下肢深静脉栓塞，经严格卧床及溶栓后1周肿胀消失；2例出现尿路感染及7例出现肺部感染，均经积极抗感染治疗后痊愈；10例患者术后送ICU监护治疗1～2 d后再转回普通病房治疗。住院时间为16～29 d，平均18 d；开始下床活动时间为术后10～18 d，平均15 d，所有患者均在术后2～4周内逐步恢复行走活动。

2.2 随访结果本组患者中14例失访，9例患者随访时因各种内科系统疾病已死亡。余89例患者获得1～5年的随访，平均34个月。术后随访时Harris评分71～100分，平均97分，其中术后优56例(62.92%)，良31例(34.83%)，中2例(2.25%)，差0例(0)。优良率达到97.75%，无患者需长期止痛治疗，无一例髋关节脱位、假体松动下沉和假体周围再骨折。

3 讨论

在临床上由于存在骨折不愈合和股骨头缺血性坏死两个主要问题，用人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折已逐渐成为主流，但在股骨假体的固定方法上一直存在争论[3]。骨水泥可以提供股骨假体术后即刻稳定效果，在骨组织-骨水泥-假体界面之间不会发生任何微动，术后患者可早期下地负重。因而，骨水泥固定股骨假体一直被认为是高龄骨质疏松症患者的最佳选择而被广泛应用，并取得了良好的治疗效果[4-5]。但由于骨水泥存在毒性反应、应力遮挡等固有弊端，容易出现各种早期并发症[6]，且有远期随访报道骨水泥股骨假体固定的远期松动率和翻修率明显高于非骨水泥股骨假体[7]。由此，近些年来，人们开始探索使用生物型的股骨假体固定方法。其具有促进骨长入的特性，能促进紧压配合设计的假体与骨结合，使假体与骨之间具有良好的生物相容性。本组病例均采用的Plus公司(北京施乐辉)生产的生物型人工双极股骨头假体，柄为钛合金，中上部带HA长入式涂层，术后早期即可下床活动(术后10～18 d)，并逐步恢复行走功能，获得随访的89例患者髋关节Harris评分平均97分，优良率为97.75%，无一例髋关节脱位、假体松动下沉和假体周围再骨折。说明生物型股骨假体柄早期即获得牢固固定，中期随访结果良好。我们认为这主要是因为股骨柄的中上部有HA涂层的长入型设计，随着骨组织的长入，假体近端与股骨近端牢固结合，使得负荷传导在股骨内重建更接近正常的应力模式。其次，术中股骨部扩髓完成时，髓腔截面成方形，假体柄可均匀紧贴粗隆下股骨内外侧壁，起到了很好的防旋转松动作用。再次，术中股骨残端修整截骨时，保留了足够的股骨距(1.0～1.5 cm)，当人工股骨头负重时，假体所承受的压力可通过股骨距传至股骨内侧皮质，减少了应力遮挡效应。因此我们主张对于Singh指数2级以上的高龄骨质疏松症患者，如果无股骨矩的破坏，股骨假体的固定可首选生物型。

本组病例中，患者的致伤原因以低能量损伤为主，其中平地走路跌倒86例(76.79%)。这主要是因为高龄患者多伴有骨质疏松症(本组术前Singh指数4级以下者占88.39%)，由于骨量减少和骨质强度下降，轻微外力就可导致股骨颈骨折发生。对于生物型假体，HA涂层内骨长入的过程类似于骨折愈合的过程，其固定的强度与骨长入量及骨成熟度有关。此类患者由于骨质量较差，不利于骨组织长入，这也是生物型股骨假体曾被认为不适合用于高龄骨质疏松症患者的原因[3]。另一方面，随着我国老龄化社会的来临，骨质疏松症的发病率逐年增高，若得不到有效的治疗，将必然出现其他部位骨折以及假体周围骨折、假体松动、降低假体使用寿命等诸多问题。故无论从保障国民身体健康考虑，还是从减轻家庭、社会经济负担考虑，骨质疏松症及骨质疏松性骨折的治疗都应该引起高度重视[8]。在骨质疏松的治疗上，我们推荐钙剂、活性维生素D3和降钙素/双膦酸盐组成的三联治疗方案。其中，钙剂和活性维生素D3是基础用药，摄入适量的钙可以减缓骨量丢失的速度，改善骨矿化；活性维生素D3则是钙、磷平衡的重要调节因子，通过调控钙磷的吸收和排出、甲状旁腺激素的产生等方式维持体内矿环境平衡；降钙素/双膦酸盐具有很强的抑制骨吸收作用[9]。本组获得随访的病例术后均常规予以钙剂、骨化三醇及鲑鱼降钙素/密固达治疗至少1年，无患者出现假体松动下沉和假体周围再骨折，X线检查假体周围未出现透亮线及骨吸收或溶解现象。结果表明，在长期系统的抗骨质疏松治疗辅助下，采用生物型股骨假体治疗高龄股骨颈骨折是可行的。

高龄股骨颈骨折患者常伴有较多的内科合并症，多器官系统生理功能减退，代偿能力下降，对于麻醉和手术创伤的耐受性较差，围手术期容易出现各种并发症，因而，对于此类患者，手术方式的选择及围手术期的处理显得尤为重要[10]。本组患者合并高血压病85例，冠心病56例，慢性支气管炎62例，糖尿病48例，脑梗塞后遗症18例，合并有二种以上疾病者76例。均在内科相关科室协助下采用生物型人工股骨头置换治疗，全部安全度过围手术期，并逐步恢复行走功能，术后无近期死亡病例，取得了满意的临床效果。分析经验和体会，一是生物型人工股骨头置换术时间短(平均50 min)，出血少(平均220 ml)，所以手术创伤小，危险小，恢复快，这支持了高龄股骨颈骨折首选人工股骨头置换治疗的观点[11]。二是完备的术前准备及全身状况评估，对于内科合并症较多、身体一般状况较差的患者，严格掌握手术适应证，术前与相关的内科及麻醉科一起积极治疗其内科合并症，准确评估患者的手术耐受能力，慎重选择手术时机。三是根据高龄患者术后身体恢复特点，制定合理的护理及康复锻炼计划，在卧床期间精心护理，定时翻身拍背，积极预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成、人工关节脱位等并发症；康复锻炼需本着循序渐进和主动与被动结合的原则，卧床早期以踝泵运动为主，逐渐增加股四头肌等长收缩锻炼，进行轻度屈膝、屈髋练习，时机成熟后再下床站立，在助行器辅助下行走活动。

综上所述，在积极有效治疗内科并发症、规范手术操作和系统抗骨质疏松治疗的前提下，生物型人工股骨头置换术操作简便，手术时间较短，创伤相对较小，患者较易耐受，可早期下地活动，能减少并发症，降低死亡率，是治疗高龄股骨颈骨折理想的方法。

参考资料：

[1]刘文和,刘忠厚,陈鹏,等.老年人骨质疏松性髋部骨折与Singh指数和股骨近端几何结构的相关性初探[J].中国骨质疏松杂志, 2012,18(3):193-196.

[2]Tidemark J,Zethraeus N,Svensson O.Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation[J].J Orthop Trauma,2002,16 (1):34-38.

[3]李海蒙,董英海,周健.老年骨质疏松症患者全髋置换术股骨假体固定方法的现状[J].临床骨科杂志,2005,8(3):280-282.

[4]Callaghan JJ,Templeton JE,Liu SS.Resultsof Charnley total hip arthroplasty at a minimum of thirty years.A concise follow-up of a previous report[J].J Bone Joint SurgAm,2004,86(4):690-695.

[5]Rasquinha VJ,Ranawat CS.Durability of the cemented femoral stem in patients 60 to 80 years old[J].Clin Orthop Relat Res,2004, 419:115-123.

[6]Hagio K,Sugano N,Takashina M,et al.Embolic events during total hip arthroplasty:an echocardiographic study[J].J Arthroplasty, 2003,18(2):186-192.

[7]Laupacis A,Bourne R,Rorabeck C,et al.Comparison of total hip arthroplasty performed with and without cement:a randomized trial [J].J Bone Joint SurgAm,2002,84(10):1823-1828.

[8]贺良,钟伟,李宁.骨质疏松性骨折患者住院治疗费用(2000-2006年)统计[J].实用骨科杂志,2009,15(5):321-323.

[9]马立峰,郭艾,吴杰,等.骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄陈旧股骨颈骨折[J].实用骨科杂志,2011,17(7):590-593.

[10]倪诚,徐文停,喻任,等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J].中国骨与关节杂志,2012,27(4):375-376.

[11]何涛,岑建平,李明,等.非骨水泥型人工双极股骨头置换术后中期随访结果[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(11):721-723.

R683.42

B

1003—6350（2014）20—3067—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1203

2014-01-23)

方业汉。E-mail：fyhdoctor@qq.com