神经电生理检查在腰椎间盘突出症诊断中的临床价值

赵朝晖 吴华荣 张连锁 徐伟坤 范会龙

我国老龄化的加重和人们工作生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发病率逐年提升，严重威胁患者的健康，带来生理疼痛的基础上还增加了患者心理负担和家庭经济负担［1］。腰椎间盘突出症病理机制在于腰椎间盘发生纤维环破裂、髓核突出等变化，马尾神经、神经根、血管、脊髓等组织受压迫而引发一系列临床不良症状，主要诱发腰腿疼痛［2］。因而神经根损伤程度的检测对于评价腰椎间盘突出症的发病情况具有一定价值。电生理检查可直接反映出神经根功能变化，故而成为临床腰椎间盘突出症诊断的一种重要手段［3］。本文总结临床经验，探讨神经电生理运动/感觉传导速度、H反射、针极肌电图(EMG)在腰椎间盘突出症临床诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2012年6月至2013年8月间脊柱骨科CT和MRI诊断确诊为腰椎间盘突出症患者80例作为研究对象，其中男48例，女32例;年龄22～78岁，平均(52.2±6.8)岁;发病时间15 d～半年，平均(3.2±0.4)年。患者临床表现为:腰腿疼痛，腰痛伴发下肢放射性疼痛，棘间压痛或放射性疼痛，脊柱侧凸，腱反射异常，腰腿部部分区域存在感觉和运动障碍，行直腿抬高试验阳性。病变部位:L4～5段48例，L5～S1段32例，L4～S1段2例。分型:中央型16例，单侧型64例。超出两节段病变者22例。排除合并周围神经病患者。

1.2 方法

1.2.1 检测仪器和条件:仪器采用丹迪公司的Keypoint肌电图/诱发电位仪。恒压矩形脉冲刺激器波宽0.2 ms。检测条件为室温，约25℃，患者皮温为30℃以上。

1.2.2 检测方法:运动/感觉神经传导速度:采用表面电极检查双下肢胫神经、腓总神经运动传导速度(MCV)、腓肠神经感觉传导速度(SCV)、H反射。同心圆针电极检查胫前肌、腓肠肌、椎旁肌等静息状态、大力收缩募集情况及小力收缩时限、波幅。

1.3 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学分析。

2 结果

2.1 神经电生理检测结果 80例患者中，L4～5节段病变48例，电生理检出异常28例，比例58.3%，包括EMG异常18例，H反射异常6例，传导异常4例;L5～S1节段病变32例，电生理检出异常28例，比例87.5%，包括EMG异常22例，H反射异常13例，传导异常8例。L4～S1节段病变2例，电生理检出异常1例，为H反射异常。

2.2 运动/感觉传导 对80例受检对象共检测运动神经320条，感觉神经160例。其中运动神经动作电位波幅降低96条(30%)，运动末梢潜伏期延长，传导速度减慢10条(3.13%)，运动传导检测异常率70%。发生SCV减慢5条(3.13%)，感觉神经动作电位降低3条(1.88%)，感觉传导检测异常率5%。

2.3 H反射 80例患者中，患侧潜伏期延长22例(27.5%)，未引出H反射4例(5%)，振幅比对侧降低幅度在50%以上者26例(32.5%)，H/M值＞1者2例(2.5%)，H反射检测异常率72.5%。

2.4 针极肌电图 本组中80例研究对象EMG检测肌肉共240块，发现220块异常，异常率91.67%。异常肌肉块表现为当受测肌肉处于松弛状态时，EMG可见束颤、纤颤、下锐波等征象;当受测肌肉处于轻微收缩时，EMG可见平均时限增宽和多相波增多;当受测肌肉处于大力收缩时，EMG可见运动单位的电位数量减少。

3 讨论

随着年龄的增长，腰椎间盘易发生退行性生理改变，如遇不当外力，容易致使纤维环破裂，进而髓核突出而对周围的神经根、血管、脊髓等组织产生刺激与压迫，从而引发临床腰腿疼痛等一系列不良症状，部分患者还可能伴发坐骨神经痛，受到心理和生理的病痛折磨［4，5］。神经根损伤程度对于反应腰椎间盘突出症的病变程度具有一定价值，故应用电生理检测对于临床发现和评价腰椎间盘突出症的发病情况具有积极的诊断价值［6］。

腰椎间盘突出症的病理机制在于:一方面，由于退行性改变造成椎间盘内血液循环的减慢，供血不足使椎间盘自我修复能力降低，在受到较大挤压及劳损后损伤明显，较难恢复;另一方面，由于长期的慢性损伤，又加重了腰椎间盘的退行性生理改变。两种机制相互作用，形成恶性循环，进一步加重患者患病程度，较为多见的病变节段为 L4～5段和 L5～S1段［7］。

传导功能方面，由于腰椎间盘突出物刺激和压迫神经根致局部的神经缺血，严重破坏了血-神经屏障，从而引发神经水肿和神经阻滞。神经根的压迫时间越长，其局部缺血越严重，神经细胞因缺血缺氧而坏死，且不可逆转，加重了神经纤维的缺损程度，进一步引起运动和感觉传导的变性和相应的功能缺失。在本研究中，MCV和SCV的异常检出率分别为70%和5%，腰椎间盘突出症患者发病早期炎性刺激或轻微神经根压迫，此时神经电生理检查表现传导速度和肌肉正常;随着神经根压迫加重，主要表现为运动神经传导CMAP波幅降低，神经根压迫严重出现波幅明显降低，传导减慢或者测不出。患者虽有感觉异常，但压迫部位位于感觉神经节前，故检查感觉传导正常。合并周围神经损伤患者，术后神经修复时间长。

H反射属于脊髓单突触反射，通过对胫神经冲动的电刺激，可经由感觉纤维至脊髓并触发前角运动神经元，促使肌肉发生收缩反应。H反射检测腰椎间盘突出症可见患侧反射潜伏期较健侧延长，波幅较健侧降低，或者引不出H反射。H反射对于S1神经根损伤程度的诊断具有敏感性，因椎间盘突出多累及背侧根及经腹侧根，故发病早期H反射即可表现出异常信号，有利于对腰椎间盘突出症神经根损伤或周围神经压迫早期鉴别。

肌电图检查可记录神经肌肉的电活动，对神经根压迫的诊断，肌电图有独特的价值［8］。通过测定不同节段神经根所支配肌肉肌电图，判定受损的神经根。一般情况下，L3～4椎间盘突出压迫L4神经根;L4～5椎间盘突出压迫L5神经根;L5～S1椎间盘突出压迫S1神经根。所以根据腰椎间盘与神经根的关系，可推断神经受压的部位。

腰椎间盘突出以L4～5和L5～S1椎间盘突出的发病率最高，后外侧突出是腰椎间盘突出症最常见的病变类型之一［9］，其在生理结构上接受腰骶神经根，易致腰骶神经根压迫和牵拉，造成神经损伤。本组研究中EMG检查可见腰椎间盘突出症患者肌肉检查异常率达91.67%，由于肌肉组织的活动受神经支配，大量检出的肌肉EMG异常提示病变属于神经源性损伤，且呈根性分布。L5～S1节段椎间盘突出累及腓肠肌，而L4～5节段椎间盘突出症累及胫前肌和腓骨长肌。椎旁肌由神经根后支支配，其神经源性损害是神经根受压的直接证据。

总而言之，神经电生理检查对检测腰椎间盘突出症患者神经根压迫和周围神经损伤情况具有重要的临床价值，对神经根压迫患者应及时手术治疗，对并发周围神经损伤患者术后肌力恢复慢时间长。

1 陈建，沈宁江，吴晓丽，等.皮节体感诱发电位在腰椎间盘突出症诊断中的价值.中华神经外科杂志，2008，24:695-696.

2 邹艺，刘英，李素荣，等.腰椎间盘突出症58例神经电生理检查分析.实用医院临床杂志，2012，9:201-202.

3 陈君长主编.骨科诱发电位学.第1版.西安:陕西科学技术出版社，2008.262-263.

4 Okubo Y，Kaneoka K.Electromyogmphic analysis of transverses abdominis and lumbar multifidus using wire electrodes during lumbar stabilization exercises.J Orthop Sports Phys Ther，2010，40:743-750.

5 刘淑艳，王琳，陈玉萍.神经电生理检测在腰椎间盘突出症诊断中的临床价值.黑龙江医药科学，2013，36:18-20.

6 Dickx N，Cagnie B，Parlevllet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automafic contraction.An experimental pain study.Man Ther，2010，15:364-369.

7 Imai A，Kaneoka K.Trunk muscle activity during lumbar stabilization exercises on both a stable and unstable surface.JOrthop Sports Phys Ther，2010，40:369-375.

8 侯树勋主编.脊柱外科学.第1版.北京:人民军医出版社，2005.754-765.

9 王永平，李海旺.核心稳定性训练对腰椎间盘突出症患肢神经电生理的影响.内蒙古医学杂志，2012，44:547-548.